【PPT】呼吸衰竭病理生理的新概念-東麗醫(yī)院呼吸內(nèi)科-PPT - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：iamsuper9777
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上傳日期：2013-05-03 13:36:48

呼吸衰竭病理生理的新概念 東麗醫(yī)院呼吸內(nèi)科 陳惠  呼吸衰竭的定義、病因、分類、分型和診斷 通氣供應(yīng)與通氣需要 急性低氧性呼吸衰竭 高碳酸—低氧性呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病發(fā)生呼吸衰竭的病理生理和發(fā)病機(jī)制 急性呼吸衰竭的并發(fā)癥 定義 是指外呼吸功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留,而引起一系列生理功能和代謝障礙的臨床綜合征。 標(biāo)準(zhǔn)：海平面平靜狀態(tài)呼吸空氣的情況下，動(dòng)脈血氧分壓（PO2）﹤50mmHg,伴或不伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PCO2）﹥55mmHg。 病因 慢性阻塞性肺疾病患者晚期常死于呼吸衰竭 肺炎的死因中7%以上為呼吸衰竭 在美國(guó)的危重病監(jiān)護(hù)病房，每年約有34%因呼吸衰竭而接受通氣治療 急性或慢性呼吸衰竭是臨床上危重患者死亡的一個(gè)重要原因。 病因 氣道阻塞性疾病 肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)性疾病 肺水腫性疾病 肺血管性疾病 胸壁與胸膜疾病 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病 氣道阻塞性疾病 肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)性疾病 肺水腫性疾病 肺血管性疾病 胸壁與胸膜疾病 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病 分型 低氧性呼吸衰竭（hypercapnic respiratory failure ,HRF） 低氧—高碳酸性呼吸衰竭 又稱為Ⅰ型呼吸衰竭 主要或全部表現(xiàn)為低氧血癥，主要是氣體交換障礙所致 主要病理生理機(jī)制是肺泡通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)，重癥往往存在右向左的肺內(nèi)分流增加。 總肺泡通氣量正常或增加 分型 低氧性呼吸衰竭 低氧—高碳酸性呼吸衰竭（hypercapnic –hypoxic respiratory failure ,HHRF） 又稱為Ⅱ型呼吸衰竭 主要是有效肺泡通氣量不足 亞型：①總肺泡通氣量下降（神經(jīng)肌肉系統(tǒng)異常，而肺實(shí)質(zhì)正常） ②凈肺泡通氣量下降（兩上肺區(qū)灌注進(jìn)一步減少，形成類似死腔效應(yīng)，不能進(jìn)行氣體交換） 診斷 導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病和臨床表現(xiàn) 低氧血癥的表現(xiàn) 神經(jīng)精神癥狀 血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀 消化系統(tǒng)和腎功能的改變 值得警惕的呼吸衰竭早期表現(xiàn) 低氧血癥 呼吸困難：是最早出現(xiàn)的癥狀，可有呼吸頻率和節(jié)律的變化，輔助肌參與時(shí)可有“三凹征”、呼吸淺速、點(diǎn)頭樣呼吸 發(fā)紺：是缺氧的典型表現(xiàn) 神經(jīng)精神癥狀 血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀 消化系統(tǒng)和腎功能的改變 值得警惕的呼吸衰竭早期表現(xiàn)  呼吸衰竭的定義、病因、分類、分型和診斷 通氣供應(yīng)與通氣需要 急性低氧性呼吸衰竭 高碳酸—低氧性呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病發(fā)生呼吸衰竭的病理生理和發(fā)病機(jī)制 急性呼吸衰竭的并發(fā)癥 通氣供應(yīng)與通氣需要的關(guān)系 通氣供應(yīng)：機(jī)體維持最大的自主通氣而不發(fā)生呼吸肌群衰竭，又稱最大持續(xù)通氣(MSV)。 通氣需要：當(dāng)通氣需要量保持不變時(shí)，使PCO2保持恒定的自主每分鐘通氣（假定CO2保持不變） 正常情況下，通氣供應(yīng)大大超過(guò)通氣需要。 通常，MSV約等于MVV的一半，是靜息狀態(tài)下的每分鐘通氣量（90ml/kg·min）的10～15倍。 通氣供應(yīng)與通氣需要的關(guān)系 二者的關(guān)系如天平： 通氣供應(yīng)﹥通氣需要—呼吸生理“貯備” 通氣供應(yīng)≈通氣需要—“邊緣狀態(tài)”的呼吸衰竭 通氣供應(yīng)＜通氣需要—呼吸肌衰竭和高碳酸血癥呼吸衰竭（Ⅱ型呼衰） 通氣供應(yīng)減低的影響因素 呼吸肌群強(qiáng)度的降低 肌肉能量需要增加或肌肉的血流供應(yīng)降低 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能下降 呼吸功能下降 其他限制性疾病 呼吸肌群強(qiáng)度的降低 呼吸肌群疲勞：急性呼衰恢復(fù)期,吸氣時(shí)間增加 廢用性萎縮：長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣，膈神經(jīng)受損 營(yíng)養(yǎng)不良：缺乏蛋白熱量 電解質(zhì)異常：血清磷或鉀濃度降低 動(dòng)脈血?dú)猱惓＃篜aCO2↑，pH↓，PaCO2↓膈肌脂肪浸潤(rùn)：肥胖 膈肌長(zhǎng)度—張力關(guān)系的不良變化：過(guò)度充氣引起的橫膈變平 通氣供應(yīng)減低的影響因素 呼吸肌群強(qiáng)度的降低 肌肉能量需要增加或肌肉的血流供應(yīng)降低 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能下降 呼吸功能下降 其他限制性疾病 肌肉能量需要增加或肌肉的血流供應(yīng)降低 呼吸功的彈性因素增加：肺或胸廓的順應(yīng)性降低，呼吸頻率增加 呼吸功的阻力因素增加：氣道阻塞 橫膈的血流降低：休克、貧血 通氣供應(yīng)減低的影響因素 呼吸肌群強(qiáng)度的降低 肌肉能量需要增加或肌肉的血流供應(yīng)降低 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能下降 呼吸功能下降 其他限制性疾病 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能下降 膈神經(jīng)輸出降低：多發(fā)性神經(jīng)病、格林—巴利綜合征、膈神經(jīng)橫斷或受損、多發(fā)性肌病 神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)降低：重癥肌無(wú)力、應(yīng)用肌松劑 通氣供應(yīng)減低的影響因素 呼吸肌群強(qiáng)度的降低 肌肉能量需要增加或肌肉的血流供應(yīng)降低 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能下降 呼吸功能下降 其他限制性疾病 呼吸功能下降 氣流受限：支氣管痙攣、上氣道阻塞、氣道內(nèi)大量分泌物 肺容量減少：肺葉切除、大量胸腔積液 通氣供應(yīng)減低的影響因素 呼吸肌群強(qiáng)度的降低 肌肉能量需要增加或肌肉的血流供應(yīng)降低 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能下降 呼吸功能下降 其他限制性疾病 其他限制性疾病 疼痛—限制吸氣 因腸梗阻所致的腹脹 腹水或腹膜透析 通氣需要增加的疾病 VD/VT增加：急性哮喘、肺氣腫、**S晚期、肺栓塞 耗氧量增加：發(fā)熱、膿毒血癥、創(chuàng)傷、寒戰(zhàn)、呼吸功增加、嚴(yán)重肥胖 呼吸商增加：大量進(jìn)食碳水化合物 PaCO2↓：低氧血癥、代謝性酸中毒、焦慮、膿毒血癥、腎衰竭、肝功能衰竭  呼吸衰竭的定義、病因、分類、分型和診斷 通氣供應(yīng)與通氣需要 急性低氧性呼吸衰竭 高碳酸—低氧性呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病發(fā)生呼吸衰竭的病理生理和發(fā)病機(jī)制 急性呼吸衰竭的并發(fā)癥 急性低氧性呼吸衰竭 為嚴(yán)重的動(dòng)脈低氧血癥( PO2 ﹤50mmHg)，常常不能用增加吸氧濃度（即FiO2﹥0.5)來(lái)糾正。 PO2 ﹤50mmHg和FiO2﹥0.5是人為的水平，但代表了臨界生理指標(biāo)。 PO2 ﹤50mmHg時(shí)，只有80%的血紅蛋白達(dá)到飽和， PO2 如稍有下降，將顯著降低動(dòng)脈血氧含量。 FiO2為0.5，無(wú)需特殊的面罩或氣管插管，是患者無(wú)需進(jìn)入ICU的最高吸氧濃度，通常能夠糾正高碳酸—低氧性呼吸衰竭所致的低氧血癥。 急性低氧性呼吸衰竭的常見病因 **S 肺炎：大葉性肺炎、多葉性肺炎 肺栓塞 肺不張（急性、葉段性肺不張） 心源性肺水腫 肺創(chuàng)傷或出血、SLE、Goodpasture綜合征 急性低氧性呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制 環(huán)境中的氧濃度降低：高原上、礦井下 肺泡通氣量下降：肺泡潮氣量（VA）是肺通氣功能的一項(xiàng)基本指標(biāo)。正常吸空氣時(shí)，約需4L/min的肺泡通氣量才能保持有效氧和二氧化碳通過(guò)血?dú)馄琳线M(jìn)行氣體交換。肺泡通氣量不足，肺泡氧分壓下降，二氧化碳分壓增加，肺泡—毛細(xì)血管分壓差減少，即可誘發(fā)呼吸衰竭。 急性低氧性呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制 PaCO2不受彌散的影響，主要受肺泡通氣量（VA）的影響。 PaCO2↑在二氧化碳產(chǎn)量不變的前提下，提示VA不足。 計(jì)算P(A-a)O2,有助于判斷PaO2下降的原因。 產(chǎn)生肺泡通氣不足的常見原因?yàn)樽枞蛳拗菩酝庹系K，臨床上COPD引起的通氣障礙最為常見。 急性低氧性呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制 彌散功能障礙：決定彌散速率的兩個(gè)條件 ⑴彌散面積：能進(jìn)行彌散功能的與毛細(xì)血管相接觸的肺泡面積（如肺氣腫） ⑵彌散距離：構(gòu)成血—氧屏障的肺泡膜、間質(zhì)、毛細(xì)血管膜、紅細(xì)胞、血紅蛋白的情況（如肺纖維化） 彌散功能障礙并不引起二氧化碳潴留 急性低氧性呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制 通氣/血流分布不均：有效的氣體交換除了要有足夠的肺泡通氣量，還需要肺泡通氣與血流在數(shù)量上的協(xié)調(diào)和匹配。正常的V/Q為0.8。 病理情況：V/Q﹥0.8—無(wú)效腔效應(yīng)（肺葉分支動(dòng)脈栓塞，表現(xiàn)通氣正常，而血流減少）；V/Q﹤0.8—右向左分流效應(yīng)（肺不張，表現(xiàn)通氣障礙，血流正常） 急性低氧性呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制 自右向左的血液分流：某些先天性心臟病、肺血管畸形等 缺氧對(duì)機(jī)體的影響 機(jī)體的生理活動(dòng)需要充分的能量供應(yīng)，食物中的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪借氧分子的氧化磷酸化作用轉(zhuǎn)化為高能磷酸鍵。無(wú)氧代謝的能量轉(zhuǎn)化效率很低，而且形成大量的乳酸而可引起代謝性酸中毒，故缺氧對(duì)機(jī)體的危害比二氧化碳潴留更嚴(yán)重。其危害的程度取決于缺氧的程度、發(fā)生速度、持續(xù)時(shí)間有關(guān)。 缺氧對(duì)細(xì)胞代謝、電解質(zhì)平衡的影響機(jī)體的影響 線粒體內(nèi)的氧分壓﹤1mmHg時(shí)，無(wú)氧代謝增強(qiáng)，乳酸產(chǎn)生增加，能量供應(yīng)減少，從而出現(xiàn)代謝性酸中毒，鈉泵功能失調(diào)，鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，而鈉、氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，產(chǎn)生高鉀血癥和細(xì)胞內(nèi)酸中毒。 缺氧對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響 大腦的氧耗量大約是3ml/(100gmin)，頸內(nèi)靜脈血氧分壓低于20mmHg時(shí)，可進(jìn)入昏迷狀態(tài)。 表現(xiàn)：輕度：注意力不集中，記憶力減退，定向力差； 嚴(yán)重缺氧：煩躁不安，意識(shí)朦朧，昏迷、抽搐。缺氧引起的腦水腫與能量供應(yīng)不足、鈉泵功能失調(diào)及細(xì)胞內(nèi)酸中毒、多種酶的功能喪失有關(guān)。 缺氧對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響 心血管系統(tǒng)對(duì)缺氧十分敏感。 心肌的耗氧量為10ml/100gmin。 急性缺氧代償：心律增快、血壓升高、心輸出量增加最早出現(xiàn)。 慢性缺氧：心輸出量和周圍循環(huán)變化不明顯，但肺小動(dòng)脈收縮，肺動(dòng)脈壓升高導(dǎo)致右心負(fù)荷增加，逐漸發(fā)展為慢性肺源性心臟病。 缺氧對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響 身體不同部位的血管對(duì)缺氧的反應(yīng)不同： 腦、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張 肺血管、腹腔臟器血管、腎血管收縮 缺氧對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響 反射性通氣增強(qiáng)，但較二氧化碳潴留對(duì)通氣增加的作用低（原因是化學(xué)感受器對(duì)低氧血癥的敏感性較差）。 缺氧對(duì)血液系統(tǒng)的影響 慢性缺氧：刺激骨髓造血功能，紅細(xì)胞體積和數(shù)量增加，攜氧能力增強(qiáng)，但增高了血液粘稠度，加重心臟負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血。 缺氧對(duì)腎臟的影響 腎血管收縮，腎血流量減少，腎功能不全，甚至急性腎功能衰竭。 缺氧對(duì)消化系統(tǒng)的影響 呼吸衰竭的定義、病因、分類、分型和診斷 通氣供應(yīng)與通氣需要 急性低氧性呼吸衰竭 高碳酸—低氧性呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病發(fā)生呼吸衰竭的病理生理和發(fā)病機(jī)制 急性呼吸衰竭的并發(fā)癥 高碳酸-低氧性呼吸衰竭 是一種威脅生命的嚴(yán)重病理狀況，伴有CO2的大量潴留。 一般來(lái)說(shuō)，二氧化碳水平的增加，通常由肺泡通氣的降低或低通氣所致。 在COPD或哮喘中，常有嚴(yán)重的氣流障礙、通氣中樞改變（鎮(zhèn)靜藥過(guò)量）或神經(jīng)肌肉疾病。 診斷 標(biāo)準(zhǔn)：PaCO2水平?jīng)Q定，但目前沒有一個(gè)絕對(duì)正確的數(shù)值。 臨床上多結(jié)合原發(fā)病：COPD中， PaCO2﹥55mmHg，如原先PaCO2正常，即考慮呼吸衰竭；急性哮喘、藥物過(guò)量、神經(jīng)肌肉疾病時(shí)，則PaCO2﹥45mmHg就相當(dāng)重要；對(duì)于已知慢性高碳酸血癥的患者，尚沒有一個(gè)確切的PaCO2值來(lái)表示病情的惡化 發(fā)病機(jī)制 二氧化碳產(chǎn)量增高：體溫升高、感染、敗血癥、癲癇等引起的肌肉抽搐，不適當(dāng)大量補(bǔ)充高二氧化碳負(fù)荷的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（如葡萄糖）。 肺泡通氣量下降：每分鐘通氣量的減少或生理無(wú)效腔增大。 病因 神經(jīng)肌肉疾病，呼吸肌疲勞等 阻塞性通氣障礙 各種原因所致的二氧化碳產(chǎn)量增大 高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響 主要與PaCO2增高的速度有關(guān)。短時(shí)間內(nèi)PaCO2的迅速升高對(duì)機(jī)體危害更大。 危害：與二氧化碳的直接作用及氫離子濃度升高有關(guān)。 高碳酸血癥對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響 對(duì)腦血流的影響：PaCO2的升高引起腦血管擴(kuò)張，腦血流增加， PaCO2每升高1mmHg,腦血流約增加4%。（頭痛，顱內(nèi)壓增高） 對(duì)腦脊液的影響：與氫離子和HCO3-相比，二氧化碳更容易透過(guò)血腦屏障，在急性通氣衰竭時(shí)，數(shù)秒鐘內(nèi)腦脊液的pH即發(fā)生變化。 對(duì)意識(shí)的影響：“二氧化碳麻醉”出現(xiàn)嗜睡、昏迷、抽搐

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