臨床經(jīng)驗(yàn)：如何預(yù)防跟骨骨折手術(shù)中皮膚壞死？
2020-12-10 15:08
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來源：愛愛醫(yī)
作者：王東偉
責(zé)任編輯：
[導(dǎo)讀] 開放性損傷根據(jù)軟組織破壞程度，預(yù)后較差，醫(yī)生要重視。
跟骨骨折發(fā)病率占跗骨骨折發(fā)病率的60%，全身骨折的2%，對于有移位的跟骨骨折在臨床上常采取手術(shù)治療，最常采用的手術(shù)入路方式為足外側(cè)擴(kuò)大L型切口入路復(fù)位鋼板固定，此術(shù)式術(shù)野顯露好，但皮膚壞死機(jī)率大，據(jù)報(bào)道大約有25%的跟骨骨折患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)切口周圍皮膚壞死等并發(fā)癥，如果出現(xiàn)大面積皮膚壞死、軟組織缺損、鋼板外露會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。怎樣才能降低皮膚壞死概率呢？
1.避免高風(fēng)險(xiǎn)因素；糖尿病、吸煙是導(dǎo)致術(shù)后皮膚壞死的高風(fēng)險(xiǎn)因素，對于吸煙患者，術(shù)前應(yīng)向其詳細(xì)告知可能出現(xiàn)的不良后果，囑其在切口愈合以前應(yīng)禁止吸煙。糖尿病患者應(yīng)將空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下。
2.軟組織情況評估；對于嚴(yán)重的跟骨骨折軟組織損傷嚴(yán)重，會(huì)在皮膚表面形成張力性水泡，切不可將水泡戳破，因?yàn)樗荼砥て屏押髸?huì)失去屏障，細(xì)菌容易覆著于表面，增加感染機(jī)率。另外在設(shè)計(jì)皮膚切口時(shí)應(yīng)盡量避開水泡部位。
3.手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇；手術(shù)時(shí)機(jī)可選擇在傷后12-24小時(shí)內(nèi)，因?yàn)榇藭r(shí)軟組織水腫還比較輕，如果不能行急診手術(shù)就應(yīng)將手術(shù)時(shí)間推遲到7-14天以后，待腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺褶時(shí)再進(jìn)行手術(shù)。對于軟組織損傷嚴(yán)重的還可以再適當(dāng)延長時(shí)間，切不可腫脹未消退就進(jìn)行手術(shù)。
4.術(shù)前對患處的處理；對于跟骨骨折患者術(shù)前應(yīng)給予石膏托或者支具進(jìn)行固定，避免骨折斷端對軟組織激惹而加重?fù)p傷，同時(shí)鼓勵(lì)患者活動(dòng)足趾，有利于消腫。術(shù)前可以局部冷敷、配合間歇性加壓泵治療可以促進(jìn)腫脹消退，縮短手術(shù)等待時(shí)間。
5.手術(shù)技術(shù)
（1）手術(shù)切口的設(shè)計(jì)臨床上最常采用的足外側(cè)擴(kuò)大L型切口應(yīng)由兩部分構(gòu)成，遠(yuǎn)端起自第五跖骨基底，沿足背與足底皮膚交界線水平走形，縱向切口起自足跟上方6-8厘米，跟腱與腓骨后方中點(diǎn)向遠(yuǎn)端延伸。因?yàn)檫@樣的切口正好位于足外側(cè)兩個(gè)不同血供分布區(qū)域的分水嶺，對皮膚血運(yùn)破壞小，可以降低皮膚壞死的概率，另外如果技術(shù)條件允許應(yīng)盡量選擇微創(chuàng)手術(shù)，例如跗骨竇切口入路。
（2）骨膜下剝離切口應(yīng)直達(dá)骨皮質(zhì)，并向前向上做骨膜下分離，形成全層皮瓣，切不可逐層分離。
（3）控制手術(shù)時(shí)間應(yīng)熟練掌握手術(shù)復(fù)位技巧，避免不必要的操作，盡量在一個(gè)驅(qū)血帶時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，可以有效減輕術(shù)后軟組織腫脹，降低皮膚壞死概率。（4）縫合技術(shù)推薦使用Allgower-Donati法縫合切口，此種縫合方法對切口周圍皮膚血運(yùn)影響小，有助于降低皮膚壞死概率。
（5）術(shù)中放置負(fù)壓引流手術(shù)結(jié)束后需要安置負(fù)壓引流，術(shù)后將積血充分引流，避免形成皮膚下血腫，影響切口愈合。
（6）換藥與拆線定期換藥，保持切口周圍皮膚干燥，術(shù)后2-3周左右拆除縫合線，拆線前應(yīng)囑患者避免活動(dòng)，以免縫合線張力過大影響皮膚血運(yùn)。
1.避免高風(fēng)險(xiǎn)因素；糖尿病、吸煙是導(dǎo)致術(shù)后皮膚壞死的高風(fēng)險(xiǎn)因素，對于吸煙患者，術(shù)前應(yīng)向其詳細(xì)告知可能出現(xiàn)的不良后果，囑其在切口愈合以前應(yīng)禁止吸煙。糖尿病患者應(yīng)將空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下。
2.軟組織情況評估；對于嚴(yán)重的跟骨骨折軟組織損傷嚴(yán)重，會(huì)在皮膚表面形成張力性水泡，切不可將水泡戳破，因?yàn)樗荼砥て屏押髸?huì)失去屏障，細(xì)菌容易覆著于表面，增加感染機(jī)率。另外在設(shè)計(jì)皮膚切口時(shí)應(yīng)盡量避開水泡部位。
3.手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇；手術(shù)時(shí)機(jī)可選擇在傷后12-24小時(shí)內(nèi)，因?yàn)榇藭r(shí)軟組織水腫還比較輕，如果不能行急診手術(shù)就應(yīng)將手術(shù)時(shí)間推遲到7-14天以后，待腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺褶時(shí)再進(jìn)行手術(shù)。對于軟組織損傷嚴(yán)重的還可以再適當(dāng)延長時(shí)間，切不可腫脹未消退就進(jìn)行手術(shù)。
4.術(shù)前對患處的處理；對于跟骨骨折患者術(shù)前應(yīng)給予石膏托或者支具進(jìn)行固定，避免骨折斷端對軟組織激惹而加重?fù)p傷，同時(shí)鼓勵(lì)患者活動(dòng)足趾，有利于消腫。術(shù)前可以局部冷敷、配合間歇性加壓泵治療可以促進(jìn)腫脹消退，縮短手術(shù)等待時(shí)間。
5.手術(shù)技術(shù)
（1）手術(shù)切口的設(shè)計(jì)臨床上最常采用的足外側(cè)擴(kuò)大L型切口應(yīng)由兩部分構(gòu)成，遠(yuǎn)端起自第五跖骨基底，沿足背與足底皮膚交界線水平走形，縱向切口起自足跟上方6-8厘米，跟腱與腓骨后方中點(diǎn)向遠(yuǎn)端延伸。因?yàn)檫@樣的切口正好位于足外側(cè)兩個(gè)不同血供分布區(qū)域的分水嶺，對皮膚血運(yùn)破壞小，可以降低皮膚壞死的概率，另外如果技術(shù)條件允許應(yīng)盡量選擇微創(chuàng)手術(shù)，例如跗骨竇切口入路。
（2）骨膜下剝離切口應(yīng)直達(dá)骨皮質(zhì)，并向前向上做骨膜下分離，形成全層皮瓣，切不可逐層分離。
（3）控制手術(shù)時(shí)間應(yīng)熟練掌握手術(shù)復(fù)位技巧，避免不必要的操作，盡量在一個(gè)驅(qū)血帶時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，可以有效減輕術(shù)后軟組織腫脹，降低皮膚壞死概率。（4）縫合技術(shù)推薦使用Allgower-Donati法縫合切口，此種縫合方法對切口周圍皮膚血運(yùn)影響小，有助于降低皮膚壞死概率。
（5）術(shù)中放置負(fù)壓引流手術(shù)結(jié)束后需要安置負(fù)壓引流，術(shù)后將積血充分引流，避免形成皮膚下血腫，影響切口愈合。
（6）換藥與拆線定期換藥，保持切口周圍皮膚干燥，術(shù)后2-3周左右拆除縫合線，拆線前應(yīng)囑患者避免活動(dòng)，以免縫合線張力過大影響皮膚血運(yùn)。
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