提高醫(yī)務人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系。

近年來，醫(yī)保管理逐漸升級，DRG/DIP支付方式改革正在全國推進，對于醫(yī)療機構來說，針對醫(yī)保的違規(guī)違法行為打擊日趨嚴厲，一些醫(yī)療機構甚至面臨被勒令退出市場的風險。

而對于醫(yī)生來說，如果對于醫(yī)保合規(guī)不足夠重視，甚至可能會因無意的行為給職業(yè)生涯帶來損害。

就在今年初，國家醫(yī)保局曝光了2023年第一期醫(yī)保違規(guī)典型案例，其中，黑龍江省哈爾濱市一家醫(yī)院經查涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金468萬元，這當中認定欺詐騙取醫(yī)?；鸾?萬元，對于該院的處罰中，除了解除醫(yī)院醫(yī)保定點資格、責令退回違法違規(guī)使用的基金，處以5倍行政罰款外，縣公安局還對該院涉及刑事犯罪的相關人員已采取刑事強制措施。

在這一批被通報的案例中，有多位醫(yī)師被中止醫(yī)保服務支付資格，從3個月到6個月不等。

1月12日召開的全國醫(yī)療保障工作會議對此進行了部署，會議要求，2023年要把醫(yī)保基金監(jiān)管作為醫(yī)保改革發(fā)展的決勝關鍵點，較真碰硬堅決打擊違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椋M一步健全長效機制。把推進藥品耗材價格治理作為醫(yī)保改革發(fā)展的最大共識點，堅持機制性擠壓藥品耗材虛高價格水分。

把大數據賦能作為醫(yī)保改革發(fā)展的重要借力點，最大程度發(fā)揮全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺作用，更安全更積極更有序地用好醫(yī)保大數據。

一方面要持續(xù)加大基金監(jiān)管力度。開展基金監(jiān)管安全規(guī)范年行動和醫(yī)保反欺詐大數據監(jiān)管試點。加大飛行檢查力度，各級飛檢力爭實現轄區(qū)全覆蓋。依托智慧醫(yī)保賦能非現場監(jiān)管。探索適應新型支付方式的監(jiān)管機制。重點加強異地就醫(yī)基金監(jiān)管。

另一方面要持續(xù)擠壓藥品耗材虛高價格水分。開展新批次國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集采，擴大地方集采覆蓋品種，實現國家和省級集采藥品數合計達到450個。

知名醫(yī)改專家、陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長徐毓才認為，基于此，作為醫(yī)療機構必須積極主動適應并做好DRG/DIP醫(yī)保支付制度改革，形成以保證質量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系。這是醫(yī)療機構必須跨越的一道坎。