抑郁癥的患病率高，復發(fā)率高，且慢性化明顯。大多數(shù)病情達到中度以上的抑郁癥患者需要接受抗抑郁劑治療。然而，需要接受抗抑郁劑治療的人可能同時伴發(fā)各種精神障礙和軀體疾病，及受到周期性或階段性激素變化等影響，在臨床應用抗抑郁劑時需要認真分析患者的情況以確保用藥安全性、針對性及有效性。本文由國內(nèi)精神醫(yī)學界幾位臨床專家，結(jié)合美國精神病學學會2010版的《抑郁癥治療指南》及其他循證證據(jù)，著重探討青少年、女性、老年及伴有睡眠、體質(zhì)量改變等癥狀的特殊人群的抗抑郁劑使用問題。

    盡管所有抗抑郁劑的問世均經(jīng)過較為嚴格的審查，但是，由于各種原因，納入藥物試驗的人群是有一定限制的，也就是說并未對所有人群均進行過藥物有效性、安全性試驗。藥物試驗的對象，實際只占臨床實際人群構(gòu)成比的1/3,所以，藥物試驗對象之外人群應用抗抑郁劑的有效性及安全性的高等級循證證據(jù)是不充分的。在臨床用藥中需要面對的大多數(shù)可能并非藥物試驗的對象，需要考慮的問題遠比藥物臨床試驗的人群復雜。因此，治療時必須遵循針對性原則。

    疾病只是發(fā)生在人身上的一個問題，治療是針對疾病的，但卻是通過人體發(fā)揮作用的。那么，疾病的主體--人的特點就是必須要考慮的問題。除需要充分考慮不同年齡及伴隨特征、不同性別、睡眠及體質(zhì)量改變等特殊癥狀外，抑郁癥患者在使用抗抑郁劑時，伴發(fā)的精神病性障礙、人格障礙、自殺問題、藥物依賴與戒斷、潛在的雙相障礙、個人對藥物的反應性存在生物學差異等情況也需要認真對待。

    抑郁癥患者既可以僅以抑郁情緒為主要癥狀，也可能伴隨其他精神障礙的癥狀，如焦慮、精神病性癥狀、人格障礙、物質(zhì)依賴與濫用、癡呆等，這些合并的障礙不僅增加了抑郁情緒的治療難度及自殺風險，同時由于需要進行治療的藥物與抗抑郁劑之間可能存在相互作用增加了藥物滴定的難度。此外，臨床特征不同，使用藥物的方法也應該有所不同。如自殺意念較強者需要采用強效且能快速起效的藥物，但同時也需要充分考慮大量頓服藥物的安全性問題；存在明顯焦慮、激越癥狀時，宜采用具有較強鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用的藥物，如米氮平伴有明顯強迫癥狀時，需充分考慮兩者的關(guān)系及慢性化的傾向，強化治療；合并物質(zhì)依賴與濫用時，雖然戒斷反應有其特殊性，但也常常出現(xiàn)焦慮及抑郁，且與抑郁癥狀較難區(qū)分。另外，在臨床治療過程中遇到患者病情變化，醫(yī)生必須充分評估其性質(zhì)到底是疾病的癥狀，還是藥物的不良反應；是癥狀（含戒斷反應）需要加藥，但如果是不良反應則需要減藥，切不可混淆。

    雖然有研究證實認知行為治療、人際治療等對抑郁癥具有良好的效果，但是，在臨床應用時也必須充分考慮適用性。對于不同嚴重程度的患者，需要充分評價患者的特點以及心理治療的作用與局限性。對于具有自殺風險、焦慮比較明顯的病情嚴重的患者，在建立治療關(guān)系及建議治療方法時，要特別注意強調(diào)藥物治療的重要性，而不可過度強調(diào)自我努力的作用，忽視藥物治療的作用，否則既會增加患者的心理負擔，也會增加自殺的風險。由于相當多的抑郁癥患者合并人格障礙，其特殊的人格特征與抑郁情緒可能存在相互的修飾作用，常給診斷、治療反應以及建立治療關(guān)系造成困難，治療依從性差，須根據(jù)不同的人格特征調(diào)整接觸方式，增加藥物治療的依從性。