剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（VBAC）作為一種安全有效的分娩方式，近年來已被廣泛應用于臨床。然而，因其本身所帶來的風險和獲益并存，并存在一些爭議。近年來，關于剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的相關研究日漸增多，其在降低剖宮產(chǎn)率、減少產(chǎn)婦痛苦、改善產(chǎn)婦術(shù)后恢復及促進母嬰健康等方面均有一定價值。然而，由于 VBAC分娩本身存在一定的風險和獲益并存的特點，目前關于該分娩方式的選擇尚存在爭議。本文就 VBAC分娩的臨床現(xiàn)狀、相關研究及風險進行綜述，并提出在產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士中應建立正確認知并采取適當策略進行權(quán)衡和決策，以便在最大程度上確保安全和最小化風險的前提下獲得最大利益。

1.臨床現(xiàn)狀

自上世紀70年代起， VBAC便在臨床上應用于剖宮產(chǎn)術(shù)中。目前， VBAC在國外已被廣泛應用于臨床，但在國內(nèi)并不多見。盡管國內(nèi)對于剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的相關研究尚屬空白，但與之相關的專家共識和指南等已陸續(xù)發(fā)布。2017年，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會婦產(chǎn)科學組制定了《剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩管理共識》，為 VBAC的管理提供了可靠依據(jù)。然而，雖然目前關于 VBAC的相關文獻日益增多，但相關研究較少。而且隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進步與發(fā)展， VBAC的臨床適應癥也在不斷擴大。然而，目前關于該分娩方式的指征和管理方案尚存在一定爭議。因此，對于 VBAC的臨床應用仍需更多臨床研究來進一步明確其療效和安全性。

2.相關研究

多項研究表明， VBAC分娩的分娩方式與剖宮產(chǎn)率無顯著相關性，但在降低剖宮產(chǎn)率、減少產(chǎn)婦疼痛及改善產(chǎn)后恢復方面卻有一定益處。2012年美國產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）聯(lián)合發(fā)布的關于剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的專家共識中指出， VBAC分娩對降低剖宮產(chǎn)率、降低產(chǎn)婦疼痛程度及改善產(chǎn)后恢復有一定益處。2009年的一項關于 VBAC分娩的 Meta分析結(jié)果顯示，與對照組相比， VBAC分娩組的產(chǎn)婦術(shù)后住院時間、住院費用顯著降低（P<0.05）；其對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。而2013年發(fā)表的一項關于 VBAC分娩與剖宮產(chǎn)率之間關系的回顧性研究中，亦得出相同結(jié)論。

3.VBAC與剖宮產(chǎn)

VBAC分娩的主要優(yōu)勢在于降低剖宮產(chǎn)率，減少產(chǎn)婦的痛苦及術(shù)后恢復時間，但同時也存在較高的陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率，其可增加母嬰感染、新生兒窒息、羊水栓塞等風險。因此，在臨床中選擇何種分娩方式需要進行權(quán)衡，并進行適當?shù)母深A。

目前對于 VBAC與剖宮產(chǎn)的比較主要有兩種觀點：一種觀點認為剖宮產(chǎn)與 VBAC無顯著差異，是一種安全有效的分娩方式；另一種觀點認為 VBAC是剖宮產(chǎn)的補充，二者存在顯著差異。Fukuda等在2005年的一項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，與剖宮產(chǎn)組相比， VBAC組可降低25%的剖宮產(chǎn)率；另一項針對648例產(chǎn)婦的前瞻性研究也得出了相同結(jié)論。另一項大型隨機對照試驗（RCT）研究也發(fā)現(xiàn) VBAC可顯著降低剖宮產(chǎn)率。因此， VBAC在降低剖宮產(chǎn)率及降低母嬰感染發(fā)生率等方面具有優(yōu)勢。

4.相關并發(fā)癥及風險

VBAC的并發(fā)癥主要包括子宮下段及宮頸損傷、陰道裂傷、產(chǎn)后出血等。有研究顯示， VBAC的并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%~4%，其中主要包括：陰道分娩損傷（陰道裂傷、血腫等）、剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染（子宮切口感染、切口愈合不良）、胎膜早破及產(chǎn)后出血。VBAC的并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%~6%，其中主要包括：胎盤植入、羊水栓塞、產(chǎn)后出血等。目前，關于 VBAC的研究較多，但主要集中在胎盤植入方面。有研究認為， VBAC的并發(fā)癥發(fā)生率為1%~10%。除上述主要并發(fā)癥外，尚有許多與 VBAC相關的其他風險，如胎膜早破、感染等。因此， VBAC分娩并不是安全無創(chuàng)的分娩方式，有風險和并發(fā)癥的存在是其獨特之處。

5.與分娩方式的比較

盡管 VBAC的剖宮產(chǎn)率低，但其本身仍存在一定的風險，可能會增加某些并發(fā)癥和風險，如前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、產(chǎn)程延長及產(chǎn)后出血等。此外，陰道分娩后子宮下段縫合線不愈合、切口裂開和感染的發(fā)生率均高于剖宮產(chǎn)。但是， VBAC與剖宮產(chǎn)相比，在降低產(chǎn)婦醫(yī)療費用、減少產(chǎn)婦痛苦和并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢。VBAC與自然分娩相比，對產(chǎn)婦心理及生理的影響較小，且不影響自然分娩所需的產(chǎn)程。然而， VBAC并不能完全代替自然分娩，過程中會出現(xiàn)宮頸水腫和會陰撕裂等并發(fā)癥。而 VBAC過程中出現(xiàn)的這些并發(fā)癥或合并癥往往不會隨著時間的推移而改善。此外， VBAC的發(fā)生可能與子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕愈合不良有關，尤其是在 VBAC的前2年。因此，在進行臨床決策時，必須權(quán)衡所有的風險和獲益。

6.權(quán)衡利弊

剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的潛在風險包括：母親或胎兒的感染、產(chǎn)后出血、子宮內(nèi)膜異位癥和傷口愈合不良。然而， VBAC分娩的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在降低產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥、改善產(chǎn)婦生活質(zhì)量以及降低嬰兒出生缺陷的風險。目前，針對剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的安全性已有足夠證據(jù)支持，且隨著研究不斷深入， VBAC分娩所帶來的益處也逐漸被證實。因此，應在對風險和益處進行充分評估的基礎上，根據(jù)孕婦實際情況權(quán)衡利弊，并根據(jù)助產(chǎn)專業(yè)人員的專業(yè)判斷采取適當策略進行決策。然而，在實踐中應注意避免以下幾種情況：①醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在未充分掌握 VBAC分娩相關知識和技術(shù)前不應盲目采用；②孕婦及家屬在不知情的情況下盲目選擇該分娩方式；③盲目保守治療。

7.結(jié)論

隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步， VBAC分娩越來越受到產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士的重視，但其本身所帶來的風險和獲益并存。近年來，眾多相關研究證實了 VBAC分娩能降低產(chǎn)婦分娩時的疼痛程度，減少產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血、會陰傷口愈合不良、產(chǎn)后并發(fā)癥等方面的風險，并有助于提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。但目前 VBAC分娩相關研究仍缺乏充分證據(jù)支持其安全性及有效性。因此，在產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士中應建立正確認知，在對 VBAC分娩進行權(quán)衡和決策時，應權(quán)衡風險與獲益并對產(chǎn)婦進行個體化指導和管理，從而取得最大利益。

參考文獻

[1]屈在卿. 中國單中心的剖宮產(chǎn)后陰道分娩安全性與可行性分析[D].昆明醫(yī)科大學,2017.

[2]石慧峰,陳練,尹韶華等.2016～2020年中國陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)狀調(diào)查[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2022,38(01):13-17.

[3]張媛,范莉,劉曉燕等.美國、英國、加拿大、澳大利亞和新西蘭前次剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南簡介[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2020,29(07):553-555.DOI:10.13283/j.cnki.xdfckjz.2020.07.014.

[4]朱婷婷,龔云輝.剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩產(chǎn)婦的臨床分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志(電子版),2021,17(03):333-338.

[5]牛曉寧.剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成功因素分析[J].中國醫(yī)藥導刊,2017,19(07):665-666.

[6]李云秀,陳慧.剖宮產(chǎn)后陰道分娩的評估與預測[J].中華產(chǎn)科急救電子雜志,2020,9(02):87-92.

[7]任衛(wèi)娟,張瑋,荀生麗等.剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的產(chǎn)程分析[J].中國醫(yī)藥導報,2018,15(09):74-77.

[8]胡芬芬. 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩影響因素的回顧性研究及Meta分析[D].三峽大學,2019.DOI:10.27270/d.cnki.gsxau.2019.000260.

[9]Perlman, Nicola C., and D. Carusi. "Retained placenta after vaginal delivery: risk factors and management." International Journal of Women's Health (2019).

[10]Rikken, J. F., et al. "Septum resection in women with a septate uterus: a cohort study." Human Reproduction (Oxford, England) (2020).