一、宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血的臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為陰道分娩因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血（ICD- 10:O72.1 伴O62.0-O62.2 ）行保守治療。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）和《中華婦產(chǎn)科雜志－產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》（中華醫(yī)學(xué)會編著，2009年，第44卷，第7期）。

    1.癥狀：

    （1）胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道出血超過500ml，一般多發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi)；
    （2）出血多為間歇性，血色暗紅，有血凝塊，宮縮差時出血多，宮縮好時出血少；
    （3）有時陰道流血不多，但按壓宮底有大量血液和血塊自陰道流出；
    （4）出血量多或出血速度快，產(chǎn)婦可出現(xiàn)休克癥狀。

    2.體征：

    （1）檢查宮底較高，子宮軟，甚至子宮輪廓不清；
    （2）陰道檢查無產(chǎn)道裂傷；
    （3）胎盤檢查完整。

    3.輔助檢查：

    （1）血常規(guī)及凝血功能檢查；
    （2）B超檢查。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）和《中華婦產(chǎn)科雜志－產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》（中華醫(yī)學(xué)會編著，2009年，第44卷，第7期）。

    1.一般處理：
    （1）監(jiān)測出血量、生命體征及尿量；
    （2）開放靜脈通路，輸液，吸氧；
    （3）實驗室檢查（血常規(guī)，凝血功能檢查，肝腎功能檢查等）并動態(tài)監(jiān)測；
    （4）配血備用。

    2. 加強宮縮：

    （1）藥物：
    ①縮宮素；
    ②前列腺素類（片劑、栓劑、注射液）。

    （2）子宮按摩或壓迫法：
    ①經(jīng)腹按摩子宮；
    ②經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓。

    3.抗休克治療：注意糾正血容量及補充凝血物質(zhì)。

    4.注意多科協(xié)助（麻醉科、血液科、ICU等）。

    5.經(jīng)上述治療無效，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選擇下列手術(shù)方法：

    （1）宮腔填塞：包括宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，于放置后24小時內(nèi)取出；注意觀測出血量、宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能的狀況；

    （2）B-Lynch縫合：經(jīng)子宮按摩和宮縮劑治療無效并有可能切除子宮的患者，先試用兩手加壓觀察出血量是否減少，以估計B-Lynch縫合止血的可能性，必要時實施B-Lynch縫合；

    （3）縫扎子宮血管上行支或雙側(cè)髂內(nèi)動脈；

    （4）有條件者行子宮動脈栓塞術(shù)。
    ①適應(yīng)癥：經(jīng)保守治療無效，生命體征穩(wěn)定。
    ②禁忌證：生命體征不穩(wěn)定，不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC患者；嚴重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。

    6.抗菌藥物應(yīng)用。

    （四）標準住院日3-7天。

    （五）進入路徑標準。

    1.第一診斷必須符合ICD- 10:O72.1伴O62.0-O62.2陰道分娩因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血疾病編碼。
    2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

    （六）診斷所需檢查項目。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)；
    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；
    （3）心電圖。

    2.根據(jù)病情需要可選的檢查項目：感染性疾病篩查篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未做者）、B超。

    （七）診斷明確立即治療。

    （八）治療選擇。

    1.縮宮素：是治療產(chǎn)后出血的一線藥物，24小時總量控制在60－80u。
    2.前列腺素類（片劑、栓劑、注射液）： 片劑頓服或舌下給藥；栓劑為直腸或陰道給藥；注射液為深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，必要時均可重復(fù)使用。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用。
    3.預(yù)防性抗菌藥物：建議使用青霉素類或第一、二代頭孢類。青霉素類或頭孢類過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、氨基糖甙類抗菌藥物。選用喹諾酮類抗菌藥物須暫停母乳喂養(yǎng)。預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用72小時停藥。

    （九）出院標準。

    1.一般狀況好，體溫正常。
    2.子宮復(fù)舊好。
    3.陰道出血量少。

    （十）變異及原因分析。

    1.若保守治療無效，產(chǎn)后出血需行手術(shù)治療（B-Lynch縫合、子宮動脈栓塞術(shù)或子宮次全（或全）切除術(shù)時），則退出此路徑。
    2.治療過程中出現(xiàn)感染、貧血及其他合并癥者，需進行相關(guān)的診斷和治療，延長住院時間。

    二、宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷陰道分娩因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血（ICD- 10:O72.1伴

    患者姓名：      性別：      年齡：     門診號：           住院號：

    住院日期：     年  月  日      出院日期：     年  月  日  標準住院日：3-7天內(nèi)

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