四、急性藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為急性間質(zhì)性腎炎。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。

    1.近期用藥史。

    2.藥物過(guò)敏表現(xiàn)。

    3.尿沉渣白細(xì)胞及尿嗜酸性白細(xì)胞升高。

    4.腎小管和/或腎小球功能損害。

    一般認(rèn)為有上述表現(xiàn)中前兩條，再加上后兩條中任何一條，即可臨床診斷本病。但非典型病例（尤其是由非甾體抗炎藥致病者）常無(wú)第二條，必要時(shí)借助腎活檢病理檢查確診。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。

    1.去除病因，停用一切可疑致病藥物。

    2.糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用：停藥后腎功能無(wú)恢復(fù)者，或腎活檢提示腎間質(zhì)彌漫炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)或有肉芽腫形成時(shí)，可以使用潑尼松治療，劑量0.5–1mg/kg/d，2–4周后逐漸減量，總療程一般為1-4月；對(duì)大劑量激素沖擊療法，目前無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，可根據(jù)患者臨床及病理表現(xiàn)進(jìn)行個(gè)體化選擇處理；若激素使用兩周效果不明顯，可考慮加用細(xì)胞毒藥物如環(huán)磷酰胺，注意用藥后的毒副作用。

    3.對(duì)癥支持療法，治療合并癥。對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)急性腎衰竭者，則應(yīng)進(jìn)行血液凈化治療。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7–14天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合急性間質(zhì)性腎炎疾病。

    2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）住院期間檢查項(xiàng)目。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：

    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)，血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)；

    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；

    （3）24小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣檢查、腎小管損傷指標(biāo)檢測(cè)；

    （4）腹部B超、胸片、心電圖。

    2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：

    （1）血免疫學(xué)檢查：抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜，補(bǔ)體C3、C4，免疫球蛋白（包括IgE）、RF、CRP、ESR、ASO、直接和間接抗人球蛋白試驗(yàn)；

    （2）眼科檢查，了解有無(wú)眼色素膜炎等；

    （3）如有條件，行尿蛋白成分分析，尿酸化功能檢查，血尿滲透壓檢查，尿氨基酸檢查。

    3.如患者無(wú)禁忌，必要時(shí)行腎活檢病理檢查，明確病理類(lèi)型，以指導(dǎo)治療，估計(jì)預(yù)后。

    （七）腎穿刺前準(zhǔn)備。

    1.根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。

    2.控制血壓。

    3.加強(qiáng)對(duì)癥支持治療。

    （八）腎穿刺病理檢查。

    1.麻醉方式：局麻。

    2.術(shù)前準(zhǔn)備：停用一切抗凝藥物后，復(fù)查凝血功能正常；血紅蛋白80g/L以上，血小板>80×109/L；血壓控制在140/90mmHg以下。

    3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。

    4.取材方式：經(jīng)皮腎活檢。

    5.輸血：視病情而定。

    6.組織病理：光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。

    （九）藥物選擇。

    1.腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。

    2.根據(jù)腎活檢病理診斷，確定治療方案：

    （1）腎間質(zhì)彌漫炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)，使用糖皮質(zhì)激素治療；

    （2）腎間質(zhì)有肉芽腫形成時(shí)，在糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上，宜加用細(xì)胞毒藥物；

    （3）保護(hù)腎功能、對(duì)癥支持治療。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.臨床病情改善。

    2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.治療反應(yīng)不佳或腎功能惡化，需要住院觀察處理。

    2.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥如感染、血糖升高或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院處理。

    3.雖然診斷為急性藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎，但出現(xiàn)持續(xù)少尿、腎功能持續(xù)惡化，需要替代治療的患者，以及伴有嚴(yán)重感染、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，退出本路徑。