護(hù)士A:05:00給患兒毛毛進(jìn)行靜脈穿刺置管術(shù)，靜脈留置針留置在患兒頭皮靜脈上。小A因?yàn)橄胫鸦純侯^發(fā)全部剃完一不好看，二來也嫌麻煩，所以就只剃到留置針敷貼的五分之三面積大小。06:00患兒因出現(xiàn)抽搐，遵醫(yī)囑給患兒輸注鈣劑一次

  護(hù)士B:08:00護(hù)士A下夜班，交班給護(hù)士B（責(zé)任護(hù)士），在交班的過程中，患兒仍然在繼續(xù)輸液。11:00患兒再次出現(xiàn)抽搐，護(hù)士B立即遵醫(yī)囑給予輸注鈣劑和硫酸鎂各一次。

  護(hù)士C:13:00觀察患兒輸液部位，感覺患兒的輸液處疑似有藥物滲出，讓護(hù)士B去查看，因護(hù)士B是患兒的責(zé)任護(hù)士，護(hù)士C不負(fù)責(zé)患兒的治療。護(hù)士B未置可否，未判定患兒藥液外滲，繼續(xù)輸液。

  護(hù)士D: 15:00發(fā)現(xiàn)患兒輸液部位明顯滲出，急忙拔除患兒頭皮處靜脈留置針，未做特殊處理。

  護(hù)士E: 16:00接班，護(hù)士B未交接輸液部位藥物外滲（腫）的情況。

  1天后，患兒毛毛頭皮上打留置針的地方出現(xiàn)黑色壞死和鈣化點(diǎn)。

  請(qǐng)問，護(hù)士A、B、C、D、E,誰是該事件的責(zé)任人？誰改為此事負(fù)起責(zé)任？

  （案例分析）

  2013年11月14日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委首次以行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的形式發(fā)布《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（WS/T433-2013）》，此標(biāo)準(zhǔn)將于2014年5月1日正式開始實(shí)施?！鹅o脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中明確定義：藥物滲出是指在靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。藥物滲出在護(hù)理臨床一線很常見，由于是非腐蝕性藥液，藥液輸?shù)窖芡?，相?dāng)于皮內(nèi)皮下、或是肌肉注射的原理，藥液很快就會(huì)被組織吸收，一般情況下，不會(huì)對(duì)患者帶來不良影響。

  但是，這次不同，因?yàn)檩斎氲氖氢}劑和硫酸鎂注射劑，屬于高滲性及陽離子溶液，是靜脈外滲易發(fā)壞死的高危藥物，此類藥物靜脈輸入時(shí)出現(xiàn)滲漏，屬于藥物外滲的范疇。藥物外滲是指在靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。藥物外滲的性質(zhì)就較為嚴(yán)重了，護(hù)士在靜脈輸液時(shí)，要熟知藥物的性狀，嚴(yán)防藥物外滲，如若出現(xiàn)外滲的，就是護(hù)理不良事件，如若處置不當(dāng)，會(huì)造成外滲處組織壞死，甚至潰爛，易造成醫(yī)患**。尤其是輸入一些化療藥物、血管活性藥物等高危藥物時(shí)，護(hù)士一定要高度負(fù)責(zé)，小心謹(jǐn)慎，嚴(yán)防藥液外滲帶來不良后果。

  誰改為此負(fù)責(zé)？每個(gè)人都應(yīng)回顧起這起事情當(dāng)時(shí)的事發(fā)經(jīng)過。這是一件典型的護(hù)理不良事件，可按照不良事件上報(bào)處理進(jìn)行。

  在護(hù)理不良事件上報(bào)記錄上，護(hù)士A,班上是否存在輸液部位藥物滲出，交班的時(shí)候如何交接的輸液部位及輸入液體；護(hù)士B,接班的時(shí)候是否查看輸液部位，患兒再次抽搐時(shí)，鈣劑推注時(shí)有無抽回血、觀察輸入部位有無異樣、巡視病房時(shí)間及巡視內(nèi)容，護(hù)士C讓其去看患兒是否有滲出的時(shí)候，情況是怎么樣的，為何未進(jìn)行特殊處理的原因；護(hù)士C,是怎么發(fā)現(xiàn)滲出的，當(dāng)時(shí)情況如何，怎樣告知護(hù)士B的；護(hù)士D,發(fā)現(xiàn)輸液部位有滲出，當(dāng)時(shí)皮膚情況怎么樣，有沒有翻閱患兒的用藥情況，為什么沒有進(jìn)行特殊處理的原因；護(hù)士E,接班時(shí)，有沒有特別交接班輸液部位，及滲出情況，巡視病房的內(nèi)涵是什么？

  這起護(hù)理不良事件中，最終的責(zé)任劃分還需要看結(jié)果才能得出。如果患兒的傷口不能很好的愈合，處理起來就很麻煩。患兒毛毛在醫(yī)護(hù)人員的積極處置下，局部應(yīng)用喜遼妥、水膠貼和外科清創(chuàng)等措施，在護(hù)理人員之后的精心護(hù)理下，外滲部位已經(jīng)痊愈。孩子治愈，一切都?jí)m埃落定，剩下的，就是醫(yī)護(hù)人員如何汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)防范，杜絕同類事件的再次發(fā)生。

  接班護(hù)士B后來承認(rèn)說，自己跟護(hù)士A進(jìn)行交接班時(shí)，留置針留置部位是正常的。責(zé)任護(hù)士B的責(zé)任要大一些，其次是護(hù)士D及護(hù)士E,最后是護(hù)士A,護(hù)士C基本上沒有責(zé)任。

  但如果科室沒有相關(guān)的預(yù)防措施和護(hù)理預(yù)案，護(hù)理管理者也有責(zé)任。在護(hù)理管理方面：輸入高危液體，醫(yī)護(hù)人員和患者家屬有沒有簽署藥物外滲知情同意書？同時(shí)，病區(qū)有沒有預(yù)防高危藥品滲出的防范措施，比如說多少時(shí)間巡視一次，巡視內(nèi)容是什么？輸入風(fēng)險(xiǎn)較大的高危藥品，為什么不采用深靜脈輸入方式，尤其是這種隨時(shí)要抽搐的患兒？科室平時(shí)有沒有進(jìn)行高危藥品應(yīng)用的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)？

  《護(hù)理不良事件報(bào)告及管理制度》明確規(guī)定，科室發(fā)生不良事件應(yīng)積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于事件造成的不良后果，指定熟悉全面情況的專人負(fù)責(zé)與家屬做好思想工作。發(fā)生不良事件時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)按性質(zhì)、情節(jié)輕重，及時(shí)組織全科有關(guān)人員進(jìn)行討論、總結(jié)，提出防范措施，以提高認(rèn)識(shí)。吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并將討論結(jié)果和初步處理意見報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科。護(hù)理部質(zhì)控小組應(yīng)定期對(duì)所發(fā)生的不良事件進(jìn)行性質(zhì)評(píng)定，并提出防范措施。護(hù)理不良事件實(shí)行無懲罰上報(bào)制度，每年向全院護(hù)理人員進(jìn)行總結(jié)、分析報(bào)告一次。如有重大不良護(hù)理事件，應(yīng)及時(shí)向全院護(hù)理人員進(jìn)行總結(jié)、分析。本案中，抓緊時(shí)間處理患兒的藥物外滲，盡量減小對(duì)孩子的損害，減輕不良事件造成的后果。吸取教訓(xùn)，杜絕再犯。

  護(hù)理管理上藥注意，在以后使用外周靜脈進(jìn)行高危藥品輸注時(shí)，懸掛“防止外滲”的警示牌，這樣在護(hù)士輸液巡視過程中就會(huì)心中有數(shù)，并班班床頭交接查看。要嚴(yán)格交接班，上一班護(hù)士交接班時(shí)，交接到位，后面再發(fā)生什么情況，就和自己沒關(guān)系了。

  再次強(qiáng)調(diào)交接班的重要性。護(hù)士交接一定要交到位，有慎獨(dú)精神，接班后要切實(shí)負(fù)責(zé)，護(hù)士干的就是良心活，工作一定要嚴(yán)謹(jǐn)。

  通過報(bào)告、處理不良事件及分析潛在的不安全因素，可有效避免護(hù)理不良事件的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全管理上存在的不足和漏洞，及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對(duì)隱患的識(shí)別能力，不良事件報(bào)告后的信息共享，可以使相關(guān)人員從他人的過失中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。