一、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥（ICD-10:M48.03）

    行椎管減壓或加用內(nèi)固定、植骨融合（ICD-9-CM-3： 81.04-81.08）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.病史：主要癥狀包括腰腿痛、間歇性跛行，可能伴馬尾神經(jīng)癥狀，無血管源性跛行。
    2.體征：可出現(xiàn)下肢感覺、運(yùn)動、反射改變；直腿抬高試驗陽性或陰性；無下肢缺血的陽性體征。
    3.輔助檢查：影像學(xué)檢查有相應(yīng)階段的退變、神經(jīng)壓迫的表現(xiàn)。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.退變性腰椎管狹窄癥診斷明確。
    2.手術(shù)治療指征：腰椎管狹窄癥經(jīng)保守治療3個月無效。
    3.無手術(shù)禁忌證。
    4.手術(shù)治療：手術(shù)方案主要為椎管減壓，根據(jù)情況可加用內(nèi)固定、植骨融合。
    （1）椎管減壓包括有限減壓及全椎板切除減壓；
    （2）內(nèi)固定、植骨融合包括后外側(cè)固定植骨融合或椎體間融合。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤12天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：M48.03退變性腰椎管狹窄癥編碼。
    2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）≤4天。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規(guī)、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常規(guī)；
    （2）凝血功能檢查、肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?br />     （3）胸部X線平片、心電圖；
    （4）影像學(xué)檢查：臥位或站立位腰椎正側(cè)位、動力位像；腰椎CT和/或MRI檢查。

    2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：如脊髓造影、造影后腰椎CT、腰椎斜位X線片、心肺功能檢查、肌電圖、雙下肢血管彩色超聲等。

    （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。

    1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。
    2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物。

    （八）手術(shù)日為入院第≤5天。

    1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。
    2.手術(shù)方式：后路腰椎管減壓，根據(jù)情況選用內(nèi)固定植骨融合，必要時行椎體間融合。
    3.手術(shù)內(nèi)植物：椎弓根螺釘、鈦棒、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨。
    4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、激素（甲強(qiáng)龍、地塞米松），必要時使用止血藥。
    5.根據(jù)畸形情況決定是否使用術(shù)中脊髓功能監(jiān)測。
    6.輸血：視術(shù)中具體情況而定。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。

    1.必須復(fù)查的項目：血常規(guī)、腰椎正側(cè)位片。
    2.必要時復(fù)查的項目：CT或MRI、肝腎功能、電解質(zhì)。
    3.術(shù)后用藥：
    （1）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；
    （2）術(shù)后抗凝： 參考《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，對于高齡（年齡＞60歲）患者可考慮術(shù)后12-24小時后給予抗凝治療；
    （3）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》（《中華骨科雜志》。2008年1月。28卷。1期）；
    （4）術(shù)后必要時使用激素：地塞米松、甲強(qiáng)龍等；
    （5）根據(jù)病人具體情況選擇使用預(yù)防并發(fā)癥的藥物。
    4.必要時制作術(shù)后支具。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.切口：愈合好，無感染征象，或可在門診處理的未完全愈合切口。
    2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.合并癥：本病多為高齡，可能合并其他疾病，如患者術(shù)前心肺功能障礙等，導(dǎo)致術(shù)前檢查和準(zhǔn)備時間延長。
    2.并發(fā)癥：本病術(shù)后可能出現(xiàn)心、肺、腦并發(fā)癥，以及新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，導(dǎo)致術(shù)后治療時間延長。
    3.內(nèi)植物選擇：根據(jù)矯形方法選用不同內(nèi)植物。
    4.植骨融合選擇：根據(jù)術(shù)中情況選用不同植骨材料及方法。

    二、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥（ICD-10：M48.03）

    行椎管減壓或加用內(nèi)固定、植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）

    患者姓名：           性別：    年齡：    住院號：      門診號：

    住院日期：   年  月  日   出院日期：   年  月  日    標(biāo)準(zhǔn)住院日 ≤12天

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