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新版慢性乙肝特殊患者抗病毒治療專家共識(shí)

2014-06-04 19:10 閱讀:3025 來源:中國(guó)肝臟病雜志 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 慢性乙型肝炎(CHB)的抗病毒治療不斷進(jìn)展,一般患者的治療逐漸趨于規(guī)范,而CHB特殊患者由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)不足、相關(guān)指南無統(tǒng)一的推薦意見等原因成為臨床治療的難點(diǎn)。

    慢性乙型肝炎(CHB)的抗病毒治療不斷進(jìn)展,一般患者的治療逐漸趨于規(guī)范,而CHB特殊患者由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)不足、相關(guān)指南無統(tǒng)一的推薦意見等原因成為臨床治療的難點(diǎn)。為進(jìn)一步規(guī)范并優(yōu)化這些特殊患者的治療, 2010年《中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版)》、《臨床肝膽病雜志》與《中國(guó)肝臟病雜志(電子版)》編輯部組織國(guó)內(nèi)部分專家對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行整理與分析,形成并發(fā)表了《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識(shí)》。近4年來,符合循證醫(yī)學(xué)原則的研究數(shù)據(jù)不斷增加,對(duì)CHB特殊患者抗病毒治療的認(rèn)識(shí)亦有提高;因此,編輯部再次組織專家,對(duì)上述最新資料進(jìn)行分析整理,形成《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識(shí):2014年更新》(以下簡(jiǎn)稱共識(shí))。

    本共識(shí)中的特殊人群包括乙型肝炎病毒(HBV)相關(guān)的失代償期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝細(xì)胞癌(HCC)患者;處于特殊年齡或生理階段患者(包括老年患者、兒童患者與妊娠患者);合并其他疾病狀態(tài)的患者(包括合并其他病毒感染、合并腎臟疾病、合并自身免疫性甲狀腺功能異常以及需接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療的患者);ALT ≤ 2 × ULN的患者(包括ALT正常且30歲以上與***BV DNA載量且ALT 在(1——2)× ULN的患者)。其他特殊人群,如核苷(酸)類似物(NAs)耐藥患者以及合并糖尿病的患者,已有相關(guān)共識(shí)發(fā)布;對(duì)此本共識(shí)不再展開論述。

    本《共識(shí)》是基于目前該領(lǐng)域的最新成果,遵照循證醫(yī)學(xué)原則編寫,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及推薦等級(jí)見表1。《共識(shí)》經(jīng)專家委員會(huì)討論,可作為當(dāng)前此類特殊患者抗病毒治療的指導(dǎo)。但此類患者治療受多種因素影響,應(yīng)在規(guī)范化基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療以達(dá)到最佳治療效果。隨著相關(guān)臨床證據(jù)的不斷積累,專家委員會(huì)將對(duì)《共識(shí)》內(nèi)容進(jìn)行持續(xù)更新。

    1 HBV相關(guān)失代償期肝硬化患者

    推薦意見1 :失代償期肝硬化患者應(yīng)優(yōu)先選擇強(qiáng)效低耐藥的ETV(B1)或TDF(C1)單藥治療。在條件不具備時(shí),也可選擇LAM(B2)、ADV(C2)、LdT(C2)等藥物,但長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)耐藥進(jìn)而加重病情甚至危及患者生命。失代償期肝硬化患者應(yīng)用NAs初始聯(lián)合治療是否優(yōu)于單藥治療尚需進(jìn)一步研究。

    推薦意見2 :在失代償期肝硬化患者開始抗HBV治療前,應(yīng)與患者充分溝通,取得患者知情同意,并在治療過程中監(jiān)測(cè)HBV DNA載量、NAs耐藥、腎功能以及乳酸酸中毒等情況。

    2 HBV相關(guān)肝衰竭患者

    推薦意見3 :HBV相關(guān)肝衰竭者應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用ETV與TDF等抑制病毒作用迅速的NAs(C1),治療過程中發(fā)生病毒變異導(dǎo)致慢加急性肝衰竭者應(yīng)盡早聯(lián)合與先前藥物無交叉耐藥的NAs進(jìn)行治療(C1)。

    3 HBV相關(guān)肝移植患者

    推薦意見4 :HBV相關(guān)終末期肝病或肝癌等待肝移植者應(yīng)使用抑制HBV作用強(qiáng)且耐藥發(fā)生率低的NAs治療;ETV、TDF、LAM或ADV聯(lián)合HBIG可安全有效地預(yù)防移植肝的再感染(B1)。

    4 肝細(xì)胞癌患者

    推薦意見5 :HBV相關(guān)HCC患者應(yīng)在恰當(dāng)選擇HCC治療措施的基礎(chǔ)上積極進(jìn)行抗HBV治療,并且建議優(yōu)先選擇強(qiáng)效低耐藥的ETV或TDF(B1)。

    5 老年慢性乙型肝炎患者

    推薦意見6 :應(yīng)綜合評(píng)估老年患者的治療意愿、治療風(fēng)險(xiǎn)以及治療獲益情況,優(yōu)先推薦ETV或TDF等強(qiáng)效低耐藥的NAs(C1)。

    6 兒童患者

    推薦意見7 :兒童患者治療指征與療程可參考成人患者,但由于兒童患者年齡小、治療可供選擇藥物較少,因此應(yīng)嚴(yán)格治療適應(yīng)癥,對(duì)于2——11歲兒童,在與家長(zhǎng)進(jìn)行充分溝通并知情同意的情況下,可應(yīng)用IFN-α、ETV、TDF或LAM進(jìn)行抗病毒治療(C1)。當(dāng)12歲以上患者應(yīng)用LAM發(fā)生耐藥變異時(shí),可考慮聯(lián)合ADV進(jìn)行治療(C1)。

    7 妊娠患者

    推薦意見8 :對(duì)于育齡期婦女應(yīng)盡可能在妊娠前完成抗病毒治療;采用IFN抗病毒治療期間意外妊娠的患者需終止妊娠,采用LAM、LdT或TDF抗病毒治療期間意外妊娠的患者,可在與患者充分溝通的情況下,繼續(xù)原方案抗病毒治療。采用ADV與ETV抗病毒治療的患者,可考慮換用LAM、LdT或TDF繼續(xù)抗病毒治療(B1)。

    推薦意見9 :可于孕期28——34周對(duì)高病毒載量(HBV DNA > 6 log10拷貝/ml)的孕婦采用LAM、LdT或TDF進(jìn)行母嬰傳播阻斷(B1)。妊娠結(jié)束后如患者仍處于免疫耐受期,可于分娩后6個(gè)月時(shí)停止NAs治療(B1)。

    推薦意見10 :目前尚無證據(jù)表明NAs治療對(duì)**以及胎兒的不良影響,對(duì)于正在應(yīng)用NAs抗病毒治療的男性患者,可在與患者充分溝通的前提下考慮生育(C2)。

    8 合并HCV/HIV感染者

    推薦意見11 :合并HCV感染者應(yīng)先確定哪種病毒占優(yōu)勢(shì),再?zèng)Q定如何治療。如患者HBV DNA ≥ 104拷貝/ml,而HCV RNA檢測(cè)不到,則應(yīng)先治療HBV感染(B1)。對(duì)HBV DNA水平高且可檢測(cè)到HCV RNA者,應(yīng)先用標(biāo)準(zhǔn)劑量Peg-IFN聯(lián)合利巴韋林治療3個(gè)月,如HBV DNA無應(yīng)答或升高,則加用NAs治療(B1)。

    推薦意見12 :合并HIV感染者如未進(jìn)行HAART治療或近期不需要進(jìn)行HAART治療(CD4 > 500/ml),應(yīng)選用無抗HIV活性的藥物進(jìn)行抗HBV治療,例如Peg-IFN-α或ADV(B1)。正在接受有效HARRT治療的患者,則可在其HAART治療方案中兼顧抗HBV藥物,可選擇TDF聯(lián)合LAM方案或TDF聯(lián)合FTC方案(C1)。

    9 合并腎臟疾病患者

    推薦意見13 :HBV-AG患者如檢出HBV DNA,應(yīng)考慮應(yīng)用NAs抗病毒治療(C1);但對(duì)于藥物選擇、療程及停藥指征目前尚無統(tǒng)一意見。合并腎功能不全者的抗HBV治療,應(yīng)根據(jù)患者肌酐清除率及透析情況調(diào)整給藥間隔和(或)劑量。

    10 接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療的患者

    推薦意見14 :HBsAg陽性患者應(yīng)用免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物治療時(shí),即使HBV DNA低于檢測(cè)下限且ALT正常,也應(yīng)在治療前2——4周開始應(yīng)用NAs預(yù)防性治療,預(yù)防用藥應(yīng)選擇抑制HBV DNA作用迅速的藥物,如ETV或TDF(B1)。

    推薦意見15 :對(duì)于HBsAg陰性、抗-HBc陽性患者,如需應(yīng)用強(qiáng)效免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物(如抗-CD20、抗-TNF或大劑量糖皮質(zhì)激素),建議給予NAs預(yù)防止療;否則可密切監(jiān)測(cè)患者HBV DNA和HBsAg,若出現(xiàn)陽性則應(yīng)及時(shí)加用抗病毒治療(C1)。

    推薦意見16 :在化療或免疫抑制劑治療停止后,應(yīng)根據(jù)患者病情決定NAs停藥時(shí)間(B1)。

    11 ALT ≤ 2倍正常值上限的患者

    推薦意見17 :HBV DNA載量高且ALT為 (1——2)× ULN的患者和ALT正常、年齡> 30歲的患者均應(yīng)行肝組織活檢(B1)。如果肝組織學(xué)顯示Knodell HAI ≥ 4,或炎癥壞死≥ G2,或纖維化≥ S2,應(yīng)積極給予抗病毒治療(A1)。


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