2006年美國疾病預防與控制中心（CDC）頒布了生殖器尖銳濕疣治療指南。現(xiàn)將指南刊登如下，以為廣大皮膚性病科、婦科和男科醫(yī)生的臨床實踐提供參考。

    診斷方法

    生殖器尖銳濕疣多為6型或11型人**狀瘤病毒（HPV）感染所致，診斷中不推薦使用HPV檢測試驗。**304醫(yī)院皮膚科鄒先彪

    生殖器尖銳濕疣通常呈扁平狀、丘疹狀或菜花樣生長，多生長于生殖器黏膜。生殖器尖銳濕疣可以通過視診得出診斷，通過活檢可以確診，但活檢僅適用于某些特殊情況（如診斷不明確，對標準治療無反應，治療期間病情加重，病人免疫狀況欠佳，或疣體出現(xiàn)顏色變化、硬結、固定、出血或潰瘍等）。肉眼可見的生殖器尖銳濕疣進行常規(guī)診斷和治療時，應用HPV核酸試驗進行檢測作用不大，而且沒有必要。

    將3%--5%的醋酸涂在受HPV感染的生殖器黏膜組織上，常常會見到局部變白，此即為醋酸白試驗。醋酸白試驗并不是 HPV感染的特異性檢查，該試驗的特異性和敏感性還沒有得到認證。因此并不推薦將該試驗作為檢測HPV感染的常規(guī)方法。盡管如此，不少生殖器尖銳濕疣治療專家已經(jīng)證實，該試驗對診斷生殖器扁平狀尖銳濕疣很有幫助。

    生殖器尖銳濕疣除可發(fā)生在外生殖器（即**、女性外陰、陰囊、會陰及**周圍皮膚），還可見于子宮頸表面和**、尿道、**及口腔內(nèi)。**內(nèi)疣主要見于有**史的患者，而**周圍疣的發(fā)生與有無**史無關，也可見于無**史的男性或女性。除了生殖器以外，6型和11型HPV感染還可發(fā)生在眼結膜、鼻腔、口腔和喉，而形成疣。生殖器尖銳濕疣通常無癥狀，但根據(jù)疣體的大小和生長部位的不同，有些生殖器尖銳濕疣也會伴有疼痛、易碎或刺癢。

    16、18、31、33和35型HPV偶爾也會引起生殖器尖銳濕疣，但常伴有外生殖器（即女性外陰、**和**）鱗狀上皮內(nèi)瘤（即鱗狀細胞原位癌、Bowen樣丘疹病、凱臘氏增殖性紅斑或外生殖器Bowen氏?。?，有時也會伴發(fā)**、**、宮頸上皮內(nèi)瘤（CIN）、外生殖器及頭頸部位的鱗狀細胞癌?；加猩称骷怃J濕疣的病人常常同時感染多種類型HPV.

    治療原則

    治療的主要目的是將能夠看到的疣體予以去除。大部分病人經(jīng)過治療后都可進入無疣期。如果不進行治療，生殖器尖銳濕疣或者自行消退，或者保持不變，或者體積增大數(shù)量增多。治療只能減輕但不會根除HPV感染。目前的研究資料顯示，現(xiàn)有的治療方法可以使生殖器尖銳濕疣減輕，但不可能根除。通過治療能否去除HPV病毒DNA并終止進一步傳播目前還不清楚。另外，目前尚無證據(jù)證實生殖器尖銳濕疣的存在及其治療能夠?qū)е聦m頸癌的發(fā)生。

    治療方法的選擇

    選擇何種方法治療生殖器尖銳濕疣要受到病人的選擇、醫(yī)院的條件和醫(yī)生的經(jīng)驗等因素的影響。沒有一種治療方法明顯優(yōu)于其他治療方法，也沒有一種方法能夠適用于所有患者或所有的生殖器尖銳濕疣。各種自行研發(fā)的治療方法，如經(jīng)過測試的確可以改善臨床效果，就應該受到鼓勵。關于治療是否會對HPV未來的傳播產(chǎn)生影響，以及生殖器尖銳濕疣自行消退的可能性，目前尚不明確。一些病人不妨可以選擇終止治療，等待其自行消退。

    大部分生殖器尖銳濕疣患者疣體數(shù)目<10個，疣體總面積0.5--1.0 cm2.很多治療方法對這類疣都有效。決定選擇何種治療方法受以下因素的影響：疣體的大小和數(shù)量，發(fā)病部位，疣體的形態(tài)，病人的選擇，治療費用，是否便利，副作用的大小，以及醫(yī)生的經(jīng)驗等。影響治療效果的因素主要包括病人自身存在免疫抑制，以及對治療的順應性。大部分病人需要一個療程的治療，而不是單次治療。一般來講，位于潮濕或易擦傷部位的疣應用局部治療的效果要優(yōu)于位于干燥部位的疣。

    大部分病人生殖器尖銳濕疣患者在治療后3個月內(nèi)即可見到效果。經(jīng)過治療后如果病情沒有實質(zhì)性改善就應考慮改變治療方法。對治療效果和治療所帶來的副作用的評估應貫穿治療的全過程。

    如果治療得當則并發(fā)癥很少發(fā)生。選擇燒蝕方法的病人可能會留下局部永久性的色素減退或色素沉著；凹陷性或肥厚性瘢痕很少發(fā)生，主要見于治療間隔時間過短、局部缺少時間愈合的患者；慢性疼痛綜合征（如外陰痛、**痛及治療部位感覺過敏等）也很少見；少數(shù)直腸疣患者在治療后會出現(xiàn)排便痛或形成瘺。文獻中也曾有應用鬼臼樹脂和干擾素引起嚴重全身反應的個案報道。

    治療方法可分為兩類：病人自治療法和醫(yī)院治療方法。病人自治療法很受患者的青睞，因為這類治療可以在家中隱蔽進行。為了使病人自治療法行之有效，應充分考慮治療所產(chǎn)生的痛苦能否被病人所耐受，應使病人分辨清所有的疣體并進行徹底治療。

    外生殖器尖銳濕疣的推薦治療方法

    病人自治療法

    0.5% Podofilox（普達非洛<抗有絲分裂藥>溶液或凝膠）

    病人用棉棒蘸取Podofilox溶液或用食指蘸取Podofilox凝膠，涂抹病灶，每日兩次，共三天，然后休息四天，此為一個療程。視情況而定可以重復治療4個療程。若疣體總面積超過10cm2,則治療效果欠佳，Podofilox每日用量不應超過0.5mL.如果可能的話，首次治療應在醫(yī)生的指導下進行，以便掌握治療技巧和辨認病變。孕婦使用之安全性仍未被確定。

    5%咪喹莫特乳膏（Imiquimod 5% cream）

    病人每晚睡前應用5%咪喹莫特乳膏涂抹患處一次，每周3次，共16周。涂抹6--10小時后應用肥皂水清洗治療區(qū)域。孕婦使用之安全性仍未被確定。

    醫(yī)院治療

    冷凍治療   應用液氮或冷凍探針。每1--2周重復治療一次。

    10%--25%鬼臼樹脂安息香混合酊劑    每個疣體上涂抹少許，讓其自行風干。如果需要每周可重復一次。為了避免因吸收所致的毒性反應，治療時需要注意以下兩點：（1）每次鬼臼樹脂的用量應<0.5 ml,每次涂抹的疣體面積<10 cm2;（2）治療區(qū)域無開放性病損或傷口。一些專家建議，涂藥后1--4小時應將藥劑徹底清洗趕緊，以減輕局部**。孕婦使用之安全性仍未被確定。

    80%--90%三氯醋酸（TCA）或雙氯酸（BCA）   將少許藥液涂至疣體上，任其風干，此時可見疣體上覆“白霜”.如果所涂藥物過多，治療區(qū)域積聚白色粉狀物，可用碳酸氫鈉或肥皂水清洗趕緊。如果需要每周可重復1次。

    手術切除   可用剪刀、刀片切除或刮除，也可用電刀切除。

    其他可選療法

    病變內(nèi)注射干擾素

    激光治療

    各種療法的特點

    0.5% Podofilox（普達非洛）溶液或凝膠是一種抗有絲分裂藥物，可以有效地破壞疣體，價格便宜，使用方便安全，病人可在家自行使用。大部分病人用藥后會感覺輕到中度疼痛，局部有**感。咪喹莫特是一種局部應用的免疫活性增強劑，可以**干擾素和其他細胞因子的生成。使用咪喹莫特通常會引起局部炎性反應，這些反應包括局部輕到中度的發(fā)紅和**感。在家自行治療的患者通常無需進行隨訪。但是，在病人治療幾周后進行隨訪可能對判斷所用藥物是否合理和藥效如何有幫助。

    冷凍療法通過低溫使細胞溶解從而達到破壞疣體的目的。醫(yī)生需要接受培訓以掌握治療技巧，過度治療會導致并發(fā)癥，而治療不足則會降低療效。使用液氮會引起疼痛，隨后局部出現(xiàn)壞死和水皰。如果疣體多處出現(xiàn)或疣體面積較大，局部麻醉可能會方便于治療。

    鬼臼樹脂是一種復合物，含有幾種成分，其中包括抗有絲分裂的鬼臼樹脂木脂素。這種樹脂常在10%--25%的安息香酊劑中進行混合。但是，鬼臼樹脂中活性成分和混雜物的濃度很難保持統(tǒng)一，藥物的貯存期限和穩(wěn)定性還不清楚。治療時在疣體上涂上薄薄一層鬼臼樹脂，并在穿衣前使其風干。涂藥過多或風干不好可引起局部**，這是由于藥物粘附到鄰近正常區(qū)域所致。

    三氯醋酸（TCA）和雙氯酸（BCA）為腐蝕劑，通過使蛋白化學凝結而達到破壞疣體的目的。盡管這類腐蝕劑應用較廣泛，但卻缺乏深入的研究。TCA溶液粘度較小，如果用量大會快速向周圍蔓延，損傷鄰近組織。TCA和BCA在使用時應盡量減少用量，并要徹底風干。使用時如疼痛劇烈，可用肥皂水或碳酸氫鈉溶液進行中和。

    手術治療的優(yōu)點是單次治療即可清除所有的疣體。醫(yī)生需要接受系統(tǒng)的臨床訓練，需要配備必要的設備，而且治療所花時間要長。通常在局部麻醉后應用電灼器將疣體清除，術中無需止血。電灼時應注意控制治療深度，以防止術后形成瘢痕。另外，也可應用精細的手術剪或手術刀去除疣體，由于大部分疣體為外生性生長，去除疣體所產(chǎn)生的創(chuàng)面僅達淺層真皮。止血可用電灼或化學止血藥（如氯化鋁溶液）。如果手術完成得好，大部分病人無需縫合創(chuàng)面。手術治療最適合于數(shù)量多或面積大的生殖器尖銳濕疣患者。而對于疣體分布廣泛或尿道疣的患者，如對于其他治療方法無效，也可以應用二氧化碳激光或手術治療。

    干擾素具有抗病毒和/或免疫**作用，目前天然型和重組型干擾素均已用于生殖器尖銳濕疣的治療。用法有兩種：全身用藥（即皮下注射或肌肉注射）和疣體內(nèi)注射。全身用藥效果不佳。疣體內(nèi)注射干擾素的有效率和復發(fā)率與其他治療方法類似，但在注射部位易出現(xiàn)燒灼感和刺痛感。由于使用不便和全身反應較大，干擾素治療不作為一線治療方法給予推薦。

    上述各種治療方法都或多或少的存在一定的缺點，不少醫(yī)生喜歡采用幾種方法聯(lián)合應用（即針對同一個疣體同時應用兩種或兩種以上的方法進行治療）。目前尚無證據(jù)證明聯(lián)合治療能夠增進療效，而且一些專家認為，聯(lián)合治療可能會增加并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

    子宮頸尖銳濕疣的推薦治療

    對患有子宮頸外生性尖銳濕疣的女性，在治療前首先應先排除有無高分級SIL的可能。在專家的咨詢下選擇合適的治療方案。

    **尖銳濕疣的推薦治療

    1、液氮冷凍療法。不推薦使用冷凍探針，因為容易引起**壁穿孔，形成瘺道。

    2、80%-90%TCA或BCA涂抹疣體。將少許藥液直接涂至疣體上，任其風干，此時可見疣體上覆“白霜”.如果所涂藥物過多，可用滑石粉、碳酸氫鈉溶液或肥皂水清除治療區(qū)域殘存的酸性藥物。如果需要每周可重復1次。

    尿道口尖銳濕疣的推薦治療

    1、液氮冷凍療法。

    2、10%--25%鬼臼樹脂安息香復合酊劑。將少許藥液直接涂至疣體上，任其風干，不要讓藥液粘附到正常黏膜上。如果需要每周可重復1次。孕婦使用之安全性仍未被確定。

    有關Podofilox（普達非洛）和咪喹莫特治療尿道口尖銳濕疣的評估資料有限，一些專家仍建議可以用于部分病人。

    **尖銳濕疣的推薦治療

    1、 液氮冷凍。

    2、 80%--90%TCA或BCA涂抹疣體。

    3、 手術切除。很多**黏膜尖銳濕疣患者同時合并有直腸黏膜尖銳濕疣，治療前或治療中應通過**指診或**鏡檢查直腸黏膜。

    專業(yè)咨詢

    生殖器HPV感染

    對于患生殖器尖銳濕疣的患者，必要的專業(yè)教育和咨詢是很重要的。可以通過宣傳手冊、咨詢熱線或?qū)I(yè)網(wǎng)站等形式對患者進行教育。

    應使病人了解以下關鍵信息

    * 生殖器HPV感染常見于性生活頻繁的成年人。大部分性生活頻繁的成年人在其一生中都會感染HPV,大部分人由于沒有任何癥狀或?qū)Υ肆私馓伲蚨辉煊X。

    * 生殖器HPV感染通常通過性生活傳播。潛伏期（從感染病毒到發(fā)病之間的時間間隔）長短差異很大，要想確定感染的具體時間和傳染源往往很困難。當病人確診有生殖器HPV感染時，其**通常已經(jīng)被傳染了，只是因為沒有任何癥狀或體征，沒有發(fā)現(xiàn)而已。

    * 目前對于患者的**還沒有可推薦的HPV檢測方法，以明確是否受到HPV感染。盡管HPV感染通常通過性生活傳播給**，但是一般可以自然痊愈。

    生殖器尖銳濕疣

    生殖器尖銳濕疣常由專門類型的HPV感染所致。這些特殊類型的HPV通常不會引起宮頸癌和其他**生殖器癌。

    盡管感染了這些類型的HPV,但一些人可能不會發(fā)病，而另一些人則會出現(xiàn)生殖器尖銳濕疣，為什么會這樣呢？目前尚不清楚，可能人自身的免疫功能在其中扮演了重要角色。

    生殖器尖銳濕疣屬于良性病變，但在治療后的前幾個月內(nèi)常會出現(xiàn)復發(fā)。治療可以減輕HPV感染，但能否降低HPV傳染給**的幾率尚不清楚。治療后傳染性的持續(xù)時間還不知道。

    性生活時使用安全套會減少HPV感染相關疾病（如生殖器尖銳濕疣和宮頸癌等）的發(fā)病幾率。盡管使用了安全套，但未被保護的區(qū)域仍然會感染HPV,如陰囊、女性外陰或**周圍等。患有生殖器尖銳濕疣的女性病人無需進行**脫落細胞染色檢查（巴氏試驗）或**鏡檢查。

    隨訪

    生殖器尖銳濕疣治療后仍需要進行隨訪評估。應告知病人留意有無復發(fā)，治療后頭三個月內(nèi)復發(fā)最為多見。因為外生殖器尖銳濕疣有時很難辨認，因此治療后3個月時來醫(yī)院進行隨訪復查是很有意義的。當然治療后更早期的隨訪也是有用的，可以了解治療是否徹底以及有無并發(fā)癥。非生殖器部位患有尖銳濕疣的女性病人應告知其定期行巴氏試驗篩查。

    **的處置措施

    對生殖器尖銳濕疣患者的**進行檢查是沒有必要的，因為沒有證據(jù)顯示再次感染在復發(fā)中扮演角色。另外，通過治療能否降低生殖器尖銳濕疣的傳染性目前還不清楚，單純?yōu)轭A防傳染而進行的治療也不推薦使用。對生殖器尖銳濕疣患者的**進行必要的咨詢和檢查，可以了解其是否也患有生殖器尖銳濕疣及其他性傳播疾病。通過咨詢可以使**：1）了解HPV感染很常見，可能在配偶之間進行傳播；2）接受性傳播疾病的檢查，如果**為女性，還須同時進行巴氏試驗篩查，通過脫落細胞染色檢查以排除有無宮頸癌的可能。

    特殊情況

    妊娠

    女性懷孕期間禁止使用咪喹莫特、鬼臼樹脂和Pdofilox（普達非洛）。由于生殖器尖銳濕疣在女性懷孕期間可能會進一步增生而且變得更加易碎，很多專家主張應在孕期內(nèi)將病灶清除。6、11型HPV可引起嬰兒和兒童呼吸系統(tǒng)**狀瘤病，感染途徑（如經(jīng)胎盤，圍產(chǎn)期或出生后）還不完全清楚。剖腹產(chǎn)能否避免小兒呼吸系統(tǒng)**狀瘤病的發(fā)生還沒有定論，不能作為預防性措施來施行。孕婦患有生殖器尖銳濕疣，如同時存在骨盆出口梗阻或經(jīng)**分娩有大出血的可能，此時可考慮行剖腹產(chǎn)。患有生殖器尖銳濕疣的孕婦所生的孩子有發(fā)生喉部尖銳濕疣（可繼發(fā)呼吸系統(tǒng)**狀瘤?。┑目赡苄?，但發(fā)生幾率很小，目前尚沒有對照性研究能夠證實選擇剖宮產(chǎn)可以避免這種情況的發(fā)生，這一點應提前告知病人。

    HIV感染

    HIV感染者如患有外生殖器尖銳濕疣，在治療上沒有什么特殊。但是由于HIV感染者存在免疫抑制，一旦發(fā)生尖銳濕疣，疣體的體積會更大，疣體的數(shù)量會更多，而且治療后復發(fā)的幾率也會更大。有免疫抑制的患者一旦發(fā)生生殖器尖銳濕疣，則惡變形成鱗狀細胞癌的可能性大大增加，治療前必須行活組織檢查。由于感染HIV的男性同性戀患者發(fā)生**癌的幾率增加，一些專家推薦應用細胞學檢查以篩查**SIL.

    鱗狀細胞原位癌

    診斷為生殖器鱗狀細胞原位癌的患者應找專家進行治療。局部病灶燒灼通常有效，但治療后嚴密隨訪更為重要。對于有免疫能力的患者，外生殖器鱗狀細胞原位癌轉(zhuǎn)化為浸潤性鱗狀細胞癌的可能性很小。如患者為男性，其女**發(fā)生宮頸異常的風險很大。