臨床思考：發(fā)熱伴眼瞼浮腫時(shí)不要忘了這個(gè)??！
2018-08-03 14:32
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：南山雪
[導(dǎo)讀]
傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectionsmononucleosis，IM）是兒科臨床常見(jiàn)的由EB病毒引起的急性或亞急性傳染病。臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，近年來(lái)IM病程中伴發(fā)眼瞼浮腫逐漸引起重視，并被視為IM主要癥狀之一，典型病例臨床診斷并不困難，病變可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣，在兒科并不少見(jiàn),并有逐年增多趨勢(shì)。
主訴：發(fā)熱3天，發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫1天。
現(xiàn)病史：患兒于3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.5℃，伴頭痛，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)抽搐，無(wú)流涕、咳嗽，無(wú)嘔吐，無(wú)腹瀉，口服"小兒退熱藥（具體不詳）"，體溫下降至正常，1天后復(fù)又發(fā)熱，體溫達(dá)40°C，仍無(wú)咳嗽、咳痰癥狀，無(wú)驚厥發(fā)作，家人發(fā)現(xiàn)患兒眼瞼浮腫，今為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，門(mén)診以 "1.急性上呼吸道感染；2.眼瞼浮腫原因？"收入院?；純鹤园l(fā)病以來(lái)，精神可，食欲可，小便正常，大便略稀，一日2-3次，量不多。
既往史：既往身體健康，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史及傳染病接觸史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)輸血史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，按計(jì)劃接種卡介苗、乙肝疫苗，脊髓灰質(zhì)炎疫苗，百白破疫苗等。
個(gè)人史：患兒系第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生情況良好，無(wú)窒息搶救史，生后母乳及奶粉混合喂養(yǎng)，未添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育順序正常，營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育、智力同健康同齡兒。
家族史：父母均健康，非近親婚配，否認(rèn)家族中遺傳病史及傳染病史。
入院體檢：T39.2℃ P136次／分 R 30次／分 Wt14.0Kg 男性患兒，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清，精神不振，自主**，查體不合作。全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，卡疤不紅。左側(cè)頸部捫及2個(gè)淋巴結(jié)，黃豆大小，不粘連，無(wú)壓痛，余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻，雙側(cè)眼瞼浮腫，眼窩無(wú)凹陷，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物。鼻腔通氣暢，鼻翼無(wú)扇動(dòng)?？诖綗o(wú)干裂，口角無(wú)皰疹，無(wú)口周蒼白圈，口腔黏膜光滑，咽部明顯充血，軟腭可見(jiàn)針尖狀出血點(diǎn)、無(wú)皰疹及潰瘍，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，未見(jiàn)膜狀物覆蓋。頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心律132次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，腹壁靜脈不顯露，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，未觸及包塊，叩診呈鼓音，腸鳴音正常。**及外生殖器無(wú)異常，無(wú)**潮紅。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢活動(dòng)自如，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫。肱二頭肌反射正常，腱反射、踝反射正常，雙側(cè)布氏征、克氏征、巴彬斯基征陰性。
輔助檢查： 血常規(guī)+CRP+SAA：WBC:27.3×10^9/L N: 58.4% L 30.8% Hb:110g/L PLT214×10^9/L；CRP18.39mg/l；SAA432mg/L；EBV-IgM：陽(yáng)性。尿常規(guī)：（-）。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，一般維持在 2 周左右，體溫波動(dòng)在 39.0℃左 右，偶亦可高達(dá) 40.0℃。②淋巴結(jié)腫大：每一例均有淋巴結(jié)腫大，無(wú)粘連或壓痛，只要為雙側(cè)前后頸部，且后頸部較前頸部先現(xiàn)，淋巴結(jié)亦可出現(xiàn)在腋窩。③咽峽炎：80%以上 患兒出現(xiàn)咽痛激咽峽炎。扁桃體充血、腫大，其上覆蓋灰白色假膜，易剝離。④ 肝脾腫大：發(fā)病約 1 周多可觸及脾臟 1～3 cm，伴輕壓痛。約 20%病例可有肝腫大，肝區(qū)疼痛。⑤皮疹：出現(xiàn)率低于 10%。多在病程 4～10 d 出現(xiàn)。3～7 d 即消 失。⑥實(shí)驗(yàn)室檢查：血象改變以淋巴細(xì)胞增高為主。白細(xì)胞總數(shù)只中度增加。白 細(xì)胞分類(lèi)可見(jiàn) 50%以上為淋巴細(xì)胞，且有 10%以上為非典型性淋巴細(xì)胞。血清 嗜異性凝集反應(yīng)陽(yáng)性。EB 病毒抗體測(cè)定陽(yáng)性，或培養(yǎng)出 EB 病毒。但上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中，顯然沒(méi)有眼瞼浮腫之描述。IM伴眼瞼浮腫的機(jī)制，現(xiàn)有資料認(rèn)為是由于頸部淋巴結(jié)腫大，進(jìn)一步壓迫靜脈，靜脈回流障礙所致。個(gè)別眼瞼浮腫的患兒可能與 EBV 感染，B 淋巴細(xì)胞后引起的腎小管-間質(zhì)免疫損傷，合并輕微的間質(zhì)性腎炎有關(guān)，臨床浮腫多為輕度。該病伴眼瞼浮腫者在國(guó)內(nèi)尚缺乏系統(tǒng)報(bào)告，尚有待完善資料，以引起臨床重視。
發(fā)熱是臨床常見(jiàn)的癥狀之一，而上呼吸道感染因其部位特殊居于呼吸道疾病之首。本例病初表現(xiàn)很像上呼吸道感染，但仔細(xì)分析，接踵而至的表現(xiàn)如頸部淋巴結(jié)腫大、咽部針尖狀出血點(diǎn)等難以單純用上感來(lái)解釋?zhuān)敲?，臨床考慮哪些疾病，現(xiàn)結(jié)合病史、查體及輔助檢查，擬將病因分析如下：
1.菊池?。阂卜Q(chēng)組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎 。在1972年分別由M. Kikuchi和Fujimoto于在日本發(fā)現(xiàn)。菊池病癥狀表現(xiàn)是發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、皮疹和頭痛。罕見(jiàn)肝脾腫大和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀類(lèi)似于腦膜炎。有時(shí)被診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)核，淋巴瘤或病毒性淋巴結(jié)炎。本例反復(fù)發(fā)熱不退，有頸部淋巴結(jié)腫大，不能完全排除。但菊池病患者有淋巴結(jié)腫大隨發(fā)熱升高與下降而消長(zhǎng)特點(diǎn)，而且血常規(guī), 中性粒細(xì)胞偏少, 低于正常參考值的下限, 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；長(zhǎng)期發(fā)熱的病人, 血紅蛋白可低于正常, 呈輕度或中度的貧血。與本例不符，可以排除；
2.某些特殊病原體感染：比如支原體、衣原體、麻疹、百日咳、腺病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒感染等。患兒雖有發(fā)熱，無(wú)呼吸道咳嗽癥狀，而且按程序預(yù)防接種，入院后查MP-AB(-),可以排除肺炎支原體感染、麻疹、百日咳、衣原體感染等；腺病毒3型、4型、7型感染時(shí)表現(xiàn)為咽結(jié)膜熱，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎三大癥狀。與本例不符，可以排除；
3.血液系統(tǒng)疾?。罕纠邪l(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大，需考慮何杰金氏病的可能。應(yīng)該進(jìn)一步檢查排除之；
4.川崎?。菏且环N以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性小兒疾病。高發(fā)年齡為5歲以下嬰幼兒，男多于女，成人及3個(gè)月以下小兒少見(jiàn)。臨床多表現(xiàn)可有發(fā)熱、皮疹、頸部非膿性淋巴結(jié)腫大、眼結(jié)合膜充血、口腔黏膜彌漫充血、楊梅舌、掌跖紅斑、手足硬性水腫等。本例患兒無(wú)一過(guò)性皮疹及其其它體征，似可排除；
5.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JRA），既往稱(chēng)幼年型類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是小兒時(shí)期一種常見(jiàn)的結(jié)締組織病，以對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)慢性炎癥為其主要特點(diǎn)，并伴有全身多系統(tǒng)的受累的自身免疫性疾病。全身型早期可無(wú)關(guān)節(jié)癥狀，表現(xiàn)為血象高、反復(fù)發(fā)熱、抗生素治療無(wú)效等表現(xiàn)，與本例類(lèi)似，但是患者常有肝脾增大等表現(xiàn)，本例需進(jìn)一步排除。
6.流行性出血熱：又稱(chēng)腎綜合征出血熱。是由流行性出血熱病毒（漢坦病毒）引起的，以鼠類(lèi)為主要傳染源的自然疫源性疾病。以發(fā)熱、出血、充血、低血壓休克及腎臟損害為主要臨床表現(xiàn)。本例有皮膚黏膜出現(xiàn)、滲出現(xiàn)象，但血小板支持，尿常規(guī)正常，故可排除。
發(fā)熱咽紅似上感，血象異常莫跑偏。眼瞼水腫病因多，鑒別診斷仔細(xì)談。
小兒發(fā)熱未退，又現(xiàn)眼瞼浮腫?？崴颇摱狙Y，呼吁大家厘清。
一、病例回顧：
主訴：發(fā)熱3天，發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫1天。
現(xiàn)病史：患兒于3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.5℃，伴頭痛，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)抽搐，無(wú)流涕、咳嗽，無(wú)嘔吐，無(wú)腹瀉，口服"小兒退熱藥（具體不詳）"，體溫下降至正常，1天后復(fù)又發(fā)熱，體溫達(dá)40°C，仍無(wú)咳嗽、咳痰癥狀，無(wú)驚厥發(fā)作，家人發(fā)現(xiàn)患兒眼瞼浮腫，今為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，門(mén)診以 "1.急性上呼吸道感染；2.眼瞼浮腫原因？"收入院?；純鹤园l(fā)病以來(lái)，精神可，食欲可，小便正常，大便略稀，一日2-3次，量不多。
既往史：既往身體健康，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史及傳染病接觸史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)輸血史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，按計(jì)劃接種卡介苗、乙肝疫苗，脊髓灰質(zhì)炎疫苗，百白破疫苗等。
個(gè)人史：患兒系第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生情況良好，無(wú)窒息搶救史，生后母乳及奶粉混合喂養(yǎng)，未添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育順序正常，營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育、智力同健康同齡兒。
家族史：父母均健康，非近親婚配，否認(rèn)家族中遺傳病史及傳染病史。
入院體檢：T39.2℃ P136次／分 R 30次／分 Wt14.0Kg 男性患兒，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清，精神不振，自主**，查體不合作。全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，卡疤不紅。左側(cè)頸部捫及2個(gè)淋巴結(jié)，黃豆大小，不粘連，無(wú)壓痛，余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻，雙側(cè)眼瞼浮腫，眼窩無(wú)凹陷，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物。鼻腔通氣暢，鼻翼無(wú)扇動(dòng)?？诖綗o(wú)干裂，口角無(wú)皰疹，無(wú)口周蒼白圈，口腔黏膜光滑，咽部明顯充血，軟腭可見(jiàn)針尖狀出血點(diǎn)、無(wú)皰疹及潰瘍，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，未見(jiàn)膜狀物覆蓋。頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心律132次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，腹壁靜脈不顯露，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，未觸及包塊，叩診呈鼓音，腸鳴音正常。**及外生殖器無(wú)異常，無(wú)**潮紅。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢活動(dòng)自如，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫。肱二頭肌反射正常，腱反射、踝反射正常，雙側(cè)布氏征、克氏征、巴彬斯基征陰性。
輔助檢查： 血常規(guī)+CRP+SAA：WBC:27.3×10^9/L N: 58.4% L 30.8% Hb:110g/L PLT214×10^9/L；CRP18.39mg/l；SAA432mg/L；EBV-IgM：陽(yáng)性。尿常規(guī)：（-）。
二、討論：
IM早期癥狀輕且無(wú)特異性而易被忽略，比較IM各種臨床表現(xiàn)的發(fā)生率依次 為發(fā)熱、咽峽炎、頸淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大及皮疹，IM還可出現(xiàn)雙眼瞼浮腫， 有文獻(xiàn)報(bào)道雙眼瞼浮腫發(fā)生率為45.8%，較皮疹高，認(rèn)為雙眼瞼浮腫是IM重要體征之一，有較重要的臨床意義。我國(guó)IM發(fā)病的高峰年齡在學(xué)齡前期和學(xué)齡期 ,結(jié)合我國(guó)兒童 IM的特點(diǎn),有人提出下列診斷標(biāo)準(zhǔn)如下供參考：診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，一般維持在 2 周左右，體溫波動(dòng)在 39.0℃左 右，偶亦可高達(dá) 40.0℃。②淋巴結(jié)腫大：每一例均有淋巴結(jié)腫大，無(wú)粘連或壓痛，只要為雙側(cè)前后頸部，且后頸部較前頸部先現(xiàn)，淋巴結(jié)亦可出現(xiàn)在腋窩。③咽峽炎：80%以上 患兒出現(xiàn)咽痛激咽峽炎。扁桃體充血、腫大，其上覆蓋灰白色假膜，易剝離。④ 肝脾腫大：發(fā)病約 1 周多可觸及脾臟 1～3 cm，伴輕壓痛。約 20%病例可有肝腫大，肝區(qū)疼痛。⑤皮疹：出現(xiàn)率低于 10%。多在病程 4～10 d 出現(xiàn)。3～7 d 即消 失。⑥實(shí)驗(yàn)室檢查：血象改變以淋巴細(xì)胞增高為主。白細(xì)胞總數(shù)只中度增加。白 細(xì)胞分類(lèi)可見(jiàn) 50%以上為淋巴細(xì)胞，且有 10%以上為非典型性淋巴細(xì)胞。血清 嗜異性凝集反應(yīng)陽(yáng)性。EB 病毒抗體測(cè)定陽(yáng)性，或培養(yǎng)出 EB 病毒。但上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中，顯然沒(méi)有眼瞼浮腫之描述。IM伴眼瞼浮腫的機(jī)制，現(xiàn)有資料認(rèn)為是由于頸部淋巴結(jié)腫大，進(jìn)一步壓迫靜脈，靜脈回流障礙所致。個(gè)別眼瞼浮腫的患兒可能與 EBV 感染，B 淋巴細(xì)胞后引起的腎小管-間質(zhì)免疫損傷，合并輕微的間質(zhì)性腎炎有關(guān)，臨床浮腫多為輕度。該病伴眼瞼浮腫者在國(guó)內(nèi)尚缺乏系統(tǒng)報(bào)告，尚有待完善資料，以引起臨床重視。
發(fā)熱是臨床常見(jiàn)的癥狀之一，而上呼吸道感染因其部位特殊居于呼吸道疾病之首。本例病初表現(xiàn)很像上呼吸道感染，但仔細(xì)分析，接踵而至的表現(xiàn)如頸部淋巴結(jié)腫大、咽部針尖狀出血點(diǎn)等難以單純用上感來(lái)解釋?zhuān)敲?，臨床考慮哪些疾病，現(xiàn)結(jié)合病史、查體及輔助檢查，擬將病因分析如下：
1.菊池?。阂卜Q(chēng)組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎 。在1972年分別由M. Kikuchi和Fujimoto于在日本發(fā)現(xiàn)。菊池病癥狀表現(xiàn)是發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、皮疹和頭痛。罕見(jiàn)肝脾腫大和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀類(lèi)似于腦膜炎。有時(shí)被診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)核，淋巴瘤或病毒性淋巴結(jié)炎。本例反復(fù)發(fā)熱不退，有頸部淋巴結(jié)腫大，不能完全排除。但菊池病患者有淋巴結(jié)腫大隨發(fā)熱升高與下降而消長(zhǎng)特點(diǎn)，而且血常規(guī), 中性粒細(xì)胞偏少, 低于正常參考值的下限, 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；長(zhǎng)期發(fā)熱的病人, 血紅蛋白可低于正常, 呈輕度或中度的貧血。與本例不符，可以排除；
2.某些特殊病原體感染：比如支原體、衣原體、麻疹、百日咳、腺病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒感染等。患兒雖有發(fā)熱，無(wú)呼吸道咳嗽癥狀，而且按程序預(yù)防接種，入院后查MP-AB(-),可以排除肺炎支原體感染、麻疹、百日咳、衣原體感染等；腺病毒3型、4型、7型感染時(shí)表現(xiàn)為咽結(jié)膜熱，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎三大癥狀。與本例不符，可以排除；
3.血液系統(tǒng)疾?。罕纠邪l(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大，需考慮何杰金氏病的可能。應(yīng)該進(jìn)一步檢查排除之；
4.川崎?。菏且环N以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性小兒疾病。高發(fā)年齡為5歲以下嬰幼兒，男多于女，成人及3個(gè)月以下小兒少見(jiàn)。臨床多表現(xiàn)可有發(fā)熱、皮疹、頸部非膿性淋巴結(jié)腫大、眼結(jié)合膜充血、口腔黏膜彌漫充血、楊梅舌、掌跖紅斑、手足硬性水腫等。本例患兒無(wú)一過(guò)性皮疹及其其它體征，似可排除；
5.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JRA），既往稱(chēng)幼年型類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是小兒時(shí)期一種常見(jiàn)的結(jié)締組織病，以對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)慢性炎癥為其主要特點(diǎn)，并伴有全身多系統(tǒng)的受累的自身免疫性疾病。全身型早期可無(wú)關(guān)節(jié)癥狀，表現(xiàn)為血象高、反復(fù)發(fā)熱、抗生素治療無(wú)效等表現(xiàn)，與本例類(lèi)似，但是患者常有肝脾增大等表現(xiàn)，本例需進(jìn)一步排除。
6.流行性出血熱：又稱(chēng)腎綜合征出血熱。是由流行性出血熱病毒（漢坦病毒）引起的，以鼠類(lèi)為主要傳染源的自然疫源性疾病。以發(fā)熱、出血、充血、低血壓休克及腎臟損害為主要臨床表現(xiàn)。本例有皮膚黏膜出現(xiàn)、滲出現(xiàn)象，但血小板支持，尿常規(guī)正常，故可排除。
發(fā)熱咽紅似上感，血象異常莫跑偏。眼瞼水腫病因多，鑒別診斷仔細(xì)談。
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