感染，多年來一直是影響疾病的治愈率和病人生存率的主要因素。感染給危重病人帶來的后果通常是嚴(yán)重的，甚至是致命性的。醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率大約為６％～１７％，在危重病人中發(fā)生率可達(dá)２５％以上，而且近年來呈上升趨勢(shì)。

    醫(yī)院獲得性感染是指病人在住院期間獲得的感染，入院時(shí)既不存在也不處于潛伏期。醫(yī)院獲得性感染通常發(fā)生在入院后４８～７２小時(shí)之后，革蘭陰性細(xì)菌是主要致病菌。革蘭陽性菌感染近年來略呈上升趨勢(shì)，同時(shí)，由于其耐藥性的變遷和針對(duì)性抗生素選擇范圍的局限，使得其同樣引起廣泛關(guān)注。在抗生素廣泛應(yīng)用的條件下，細(xì)菌的耐藥性逐年改變，使得對(duì)感染的控制也逐漸變得更為復(fù)雜。自從２００２年６月美國(guó)密西根分離出第一株對(duì)糖肽類抗生素耐藥的金黃色葡萄球菌后，又在賓西法尼亞分離出特性極為相似，但不相關(guān)聯(lián)的第二株。這兩株菌同時(shí)對(duì)多種其他常用抗生素敏感及并未導(dǎo)致臨床嚴(yán)重后果的事實(shí)，似乎對(duì)控制醫(yī)院獲得性感染和應(yīng)用抗生素的策略又有新的提示。

    醫(yī)院獲得性感染的分類

    由來自醫(yī)院外或稱之為社區(qū)的致病微生物（ＰＰＭ）引起的感染，稱為社區(qū)獲得性感染。醫(yī)院獲得性感染是由醫(yī)院內(nèi)的ＰＰＭ引起。住院病人的感染又可根據(jù)病人攜帶ＰＰＭ的狀態(tài)不同而分為外源性感染和內(nèi)源性感染。外源性感染是由醫(yī)院內(nèi)ＰＰＭ引起，病人在入院時(shí)并不攜帶這些ＰＰＭ，感染可以突然出現(xiàn)。進(jìn)行病源學(xué)檢查時(shí)可在血、尿、下呼吸道分泌物等中發(fā)現(xiàn)ＰＰＭ的存在。外源性感染可以發(fā)生在病人住院期間的任何階段，發(fā)生率可達(dá)２０％。內(nèi)源性感染又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性內(nèi)源性感染由社區(qū)性ＰＰＭ引起，病人在入院時(shí)已經(jīng)攜帶的ＰＰＭ與醫(yī)院內(nèi)ＰＰＭ的流行情況無關(guān)，其感染通常發(fā)生在病人住院的早期，發(fā)生率可達(dá)５０％。繼發(fā)性內(nèi)源性感染通常由醫(yī)院內(nèi)ＰＰＭ引起，病人在入院時(shí)并不攜帶這些ＰＰＭ，而是在入院后才受到這些ＰＰＭ的侵襲，經(jīng)過一段時(shí)間的攜帶狀態(tài)之后才引起感染，它通常發(fā)生在病人住院的后期，發(fā)生率在３０％左右。在這三種感染中，外源性感染和繼發(fā)性內(nèi)源性感染屬于醫(yī)院獲得性感染。

    誘發(fā)醫(yī)院獲得性感染的危險(xiǎn)因素

    病人入院后之所以易于受到感染的侵襲，與以下危險(xiǎn)因素相關(guān)：

    １.基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度：基礎(chǔ)疾病不僅可以降低整個(gè)機(jī)體對(duì)感染侵襲的抵御能力，而且也可能在疾病發(fā)生的局部為感染創(chuàng)造必要的條件，為ＰＰＭ的侵入開放門戶，成為醫(yī)院獲得性感染的基礎(chǔ)。

    ２.住院的時(shí)間：醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率與病人住院時(shí)間長(zhǎng)短呈正相關(guān)；有人報(bào)道，在ＩＣＵ住院３～４天的危重病人受感染的可能性比僅住院１～２天的病人高三倍。

    ３.抗生素的應(yīng)用：抗生素在誘導(dǎo)ＰＰＭ產(chǎn)生耐藥性方面起了決定性作用，而受到耐藥細(xì)菌的感染是醫(yī)院獲得性感染的特點(diǎn)之一。先前應(yīng)用過抗生素的病人與未應(yīng)用過抗生素的病人相比，他們的感染有著明顯的不同，前者表現(xiàn)為細(xì)菌耐藥性和感染的難治性增加以及死亡率上升?？股赜绕涫菑V譜抗生素的頻繁應(yīng)用，可導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)ＰＰＭ流行狀態(tài)的改變。

    ４.有創(chuàng)性操作：有創(chuàng)性操作在外科病人的檢查和治療中占有重要地位，可能為ＰＰＭ的侵入體內(nèi)提供了便利條件。導(dǎo)管的長(zhǎng)期滯留（包括血管通路導(dǎo)管和體腔引流導(dǎo)管等）是醫(yī)院獲得性感染的重要危險(xiǎn)因素。

    醫(yī)院獲得性感染按好發(fā)部位排列在前幾位的多為：肺部感染、手術(shù)傷口感染、血行性感染和尿路感染。

    常見致病微生物

    健康人通常攜帶的或引起社區(qū)獲得性感染的常見ＰＰＭ主要包括：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、葡萄球菌、鏈球菌和厭氧菌等。相比之下，醫(yī)院獲得性感染的致病菌則多為高度耐藥的ＰＰＭ，如腸桿菌屬、沙雷菌、可產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶的菌株、假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌、多重耐藥性金黃色葡萄球菌、腸球菌和真菌等。歐洲１７個(gè)國(guó)家曾同時(shí)對(duì)正在住院治療的１００３８位病人進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患有感染的病人數(shù)高達(dá)４５％，主要的致病菌為金黃色葡萄球菌（３０％）、銅綠假單胞菌（２９％）、凝固酶陰性葡萄球菌（１９％）、念珠菌屬（１７％）、大腸桿菌（１３％）、腸球菌（１２％）、不動(dòng)桿菌屬（９％）、克雷伯菌（８％）等。北京協(xié)和醫(yī)院ＩＣＵ的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌（２１％）、金黃色葡萄球菌（１６％）、念珠菌屬（１４％）、克雷伯菌屬（９％）、腸球菌（９％）等是導(dǎo)致醫(yī)院獲得性感染的主要致病菌。

    導(dǎo)致醫(yī)院獲得性感染的致病菌種類會(huì)不斷發(fā)生變化，歐洲的調(diào)查顯示，金黃色葡萄球菌占致病菌種的第一位。國(guó)內(nèi)跟蹤調(diào)查顯示，在所有分離出的菌株中，革蘭陽性球菌的比例從１９９４年的１６％上升到２０００年的３６％，革蘭陰性桿菌從８４％下降到５８％。另外真菌感染也似乎呈上升趨勢(shì)，２０００年的真菌感染占６％。在分離出的葡萄球菌中，多重耐藥的葡萄球菌（ＭＲＳＡ，ＭＡＳＥ）所占的比例也呈上升趨勢(shì)。由此可以看出，在醫(yī)院獲得性感染的致病菌種變化的同時(shí)，致病菌的耐藥性逐漸增強(qiáng)，多重耐藥菌株逐漸增多。

    ＰＰＭ種類的改變和多重耐藥菌株的普遍出現(xiàn)是臨床醫(yī)療中的一個(gè)嚴(yán)峻問題。ＰＰＭ的耐藥性隨著抗生素的應(yīng)用而增長(zhǎng)，而人類發(fā)明有效新抗生素的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)慢于ＰＰＭ產(chǎn)生并傳播耐藥性的速度。這種現(xiàn)象不免使有些學(xué)者預(yù)言，在ＰＰＭ與人類應(yīng)用抗生素的對(duì)陣中，抗生素一定是失敗者。醫(yī)務(wù)工作者必須面對(duì)這一現(xiàn)實(shí)，面對(duì)這一挑戰(zhàn)。

    預(yù)防與治療

    由于不同種類感染發(fā)生的過程不同，因此所有防止的原則也應(yīng)有所不同。外源性感染的預(yù)防應(yīng)首先注重高標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生條件，嚴(yán)格的消毒或無菌措施，并對(duì)病人進(jìn)行適當(dāng)隔離，以防止醫(yī)院內(nèi)ＰＰＭ的侵入。如果感染已經(jīng)發(fā)生，可根據(jù)致病菌的不同種類及其藥物敏感檢查結(jié)果，及時(shí)全身性應(yīng)用針對(duì)性抗生素。引起原發(fā)性內(nèi)源性感染的ＰＰＭ在病人入院時(shí)已經(jīng)存在于病人的體內(nèi)，所以預(yù)防原發(fā)性內(nèi)源性感染的要點(diǎn)是早期應(yīng)用全身性抗生素。對(duì)于繼發(fā)性內(nèi)源性感染的預(yù)防，應(yīng)注重病人在住院期間的衛(wèi)生條件及消毒隔離措施。在這種情況下，應(yīng)用選擇性腸道滅菌（ＳＤＤ）是行之有效的方法。ＳＤＤ是經(jīng)口服聯(lián)合應(yīng)用胃腸道不易吸收的抗生素，以消滅口咽部和胃腸道內(nèi)的ＰＰＭ。ＳＤＤ最常選擇的藥物為多粘菌素Ｅ、妥布霉素和兩性霉素Ｂ。應(yīng)用時(shí)要注意在胃腸道給予這三種藥物合劑的同時(shí)，一定要應(yīng)用其混合藥膏涂抹口咽部。ＳＤＤ僅對(duì)防止繼發(fā)性內(nèi)源性感染有一定效果，而對(duì)原發(fā)性內(nèi)源性和繼發(fā)性感染則無防止作用。全身性應(yīng)用抗生素應(yīng)根據(jù)病人的具體情況采取相應(yīng)的策略。對(duì)于急診手術(shù)、多發(fā)性創(chuàng)傷及病情急劇惡化的病人，應(yīng)在應(yīng)用ＳＤＤ的同時(shí)酌情全身性應(yīng)用抗生素。對(duì)于擇期手術(shù)，并沒有感染征象的病人，可在手術(shù)前４８小時(shí)開始應(yīng)用ＳＤＤ，而不必全身性應(yīng)用抗生素。

    抗生素的應(yīng)用可分為預(yù)防性應(yīng)用和治療性應(yīng)用。后者又可分為經(jīng)驗(yàn)性治療和病因性治療。

    預(yù)防性應(yīng)用抗生素是在感染尚未發(fā)生之前即開始應(yīng)用抗生素，主要是因?yàn)椴∪藢⒁?jīng)歷感染高危因素（如手術(shù)創(chuàng)傷）的侵襲。預(yù)防性應(yīng)用抗生素要有明確的時(shí)間性和目標(biāo)性。預(yù)防外科手術(shù)所致的感染應(yīng)強(qiáng)調(diào)，在手術(shù)操作時(shí)機(jī)體組織中的抗生素濃度保持在有效殺菌水平，手術(shù)結(jié)束后則應(yīng)盡快停用預(yù)防性抗生素。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用預(yù)防性抗生素不但失去了預(yù)防的意義，而且還有可能誘發(fā)更為嚴(yán)重的難治性感染。

    經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素是指在了解環(huán)境中ＰＰＭ流行特性的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床情況，及早應(yīng)用有效抗生素。這時(shí)應(yīng)用抗生素的原則應(yīng)當(dāng)是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，選擇覆蓋可能致病菌的抗生素。對(duì)于危重病人，尤其是那些患有致死性感染性疾病的危重病人應(yīng)用抗生素，首先應(yīng)選擇殺菌作用強(qiáng)、抗菌譜較廣的抗生素。這樣才有可能在最大限度上覆蓋可能的致病菌。其次，抗生素的應(yīng)用要早。應(yīng)及時(shí)留取病原菌培養(yǎng)標(biāo)本，以便后期對(duì)抗生素進(jìn)行調(diào)整。感染性休克的死亡率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過單純菌血癥的死亡率。經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素越早，感染的治愈率越高。

    追蹤并了解本單位的ＰＰＭ流行情況對(duì)于防止醫(yī)院獲得性感染十分重要。但經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素的準(zhǔn)確率仍然十分有限，所以，經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用時(shí)多選用對(duì)常見的ＰＰＭ有效的廣譜抗生素，以期望切實(shí)覆蓋致病菌。但長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的不良后果，所以應(yīng)盡可能地縮短經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素的時(shí)間。

    病因性抗生素治療或針對(duì)性抗生素治療是指在獲得病原學(xué)資料后，根據(jù)致病微生物的特性及對(duì)抗生素的敏感性，針對(duì)性地選用抗生素。在經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素之前及其過程中應(yīng)不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行病源學(xué)調(diào)查，一旦查出致病菌，就要針對(duì)病因改換抗生素。這時(shí)由于已經(jīng)掌握了致病微生物的特性及感染的臨床情況，就可以選擇抗菌譜窄、但針對(duì)性強(qiáng)的抗生素。從而減少?gòu)V譜抗生素所帶來的危害。

    危重病人感染的防止是一項(xiàng)艱巨而長(zhǎng)期的工作。合理應(yīng)用抗生素、對(duì)感染灶的徹底引流、腸道黏膜屏障功能的保護(hù)、切實(shí)的滅菌消毒和杜絕交叉感染等多個(gè)方面的工作，都在防止醫(yī)院獲得性感染中起著重要的作用。控制醫(yī)院獲得性感染包含了諸如工作人員洗手這種簡(jiǎn)單易行但又難以堅(jiān)持的工作細(xì)節(jié)，也包括了對(duì)抗生素“雙刃劍”特性的可以接受但在應(yīng)用上卻難改初衷的臨床實(shí)情。但應(yīng)該看到，隨著人們認(rèn)識(shí)水平的提高和臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，防止醫(yī)院獲得性感染方法將會(huì)更具可行性。從上個(gè)世紀(jì)末以來，全身炎性反應(yīng)綜合征（ＳＩＲＳ）及其相關(guān)理論的提出，推動(dòng)了從器官、組織到分子基因水平的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展。對(duì)抗生素應(yīng)用總體策略的研究正在逐步使臨床抗生素應(yīng)用原則更加完善。一些具體的臨床措施，如抗生素輪換應(yīng)用、計(jì)劃性應(yīng)用，計(jì)算機(jī)指導(dǎo)性應(yīng)用等方法，雖然仍有待進(jìn)一步研究，但已經(jīng)顯示出明確的優(yōu)越性，為危重病人感染性疾病的治療和預(yù)防的發(fā)展創(chuàng)造了條件。