背景

    在美國，患者圍術期管理的抗凝血劑和/或抗血小板藥物的處方問題對每年影響到約25萬患者的護理構成了挑戰(zhàn)。今年二月，美國胸科醫(yī)學院內科醫(yī)生公布了最新的臨床指南，以協(xié)助內科醫(yī)生處理相關問題。該指南及第九版ACCP抗栓指南上相關文獻對血栓栓塞患者的預防、診斷和治療都是有幫助的。

    結論

    考慮到手術中出血風險的情況，圍術期抗凝管理應建立在患者靜脈血栓栓塞（VTE）風險評估的基礎上。

    目前還沒有驗證模型將維生素K拮抗劑（VKA）治療的患者發(fā)展到基于圍術期血栓形成和出血風險的群體分層。指南建議，通過一種模型鑒定VTE年風險大于10%為高風險，VTE年風險低于5%為低風險；同時也應認識到考慮個別患者可能比這種分層更重要。

    隨著香豆素和抗血小板藥物限制的使用，必須考慮到動脈血栓形成和VTE的潛在風險，與特定手術相關的術后VTE風險和抗血栓治療中斷的血栓風險并不等同。

    在圍術期使用抗凝血劑/抗血栓藥物時，伴有較高出血風險的手術包括有：泌尿系統(tǒng)手術；心臟起搏器安置術和心律轉復除顫器植入術；內鏡息肉切除術（尤其是大型無柄息肉）；肝、腎、脾等大血管器官手術；腸切除術、心臟外科手術和主要的組織損傷手術（關節(jié)置換、癌癥手術和重建手術等）；顱內/脊椎手術。

    盡管不是隨機試驗評估，為了優(yōu)化患者預后，推薦使用圍術期抗凝藥物的標準化方法。這些建議包括術前至少7天的圍術期風險評估；患者和護理者的教育程度；優(yōu)化依從性的服藥日歷；中斷VKA治療患者術前1天的國際標準化比值（INR）測量；恢復抗凝血劑前術后止血的日常評估。

    治療

    當術前必須中斷VKA治療時，建議保持5天間隔期。在術后12-24小時充分止血后可恢復VKA。

    對于機械瓣膜、心房顫動和/或曾罹患VTE的血栓高風險患者，建議使用圍術期搭橋抗凝藥物。

    為確定對于VTE復發(fā)風險為5%-10%/年的患者是否實施搭橋抗凝藥物，應使用風險與效益評估。這一評估必須納入圍術期出血的手術風險。

    每年VTE復發(fā)風險低于5%的患者，不建議使用搭橋抗凝藥物。

    接受小型牙科手術的出血風險一般且長期VKA治療的患者，VKA可能需要持續(xù)整個圍術期，同時進行止血劑藥物治療以預防出血；或者VKA可以在術前維持2-3天并在術后恢復。

    接受微型皮膚病手術和白內障手術的患者，正在進行的VKA治療應該持續(xù)整個圍術期。

    靜脈注射普通肝素抗凝的搭橋患者，術前4-6小時應停止肝素注射。皮下注射低分子量肝素的患者，應在術前24小時接受最后一次的術前劑量注射。對于需要止血的出血風險高的手術，術后48-72小時之后才能恢復低分子量肝素注射；對于出血風險性較低的手術，術后24小時可以恢復注射。

    因心血管二次預防正在服用阿司匹林的患者，考慮到小型牙科手術、微型皮膚病手術或白內障手術，圍術期應繼續(xù)服用阿司匹林。

    情況允許時，建議相關手術在冠狀動脈支架裸金屬植入術后至少推遲6周；而在藥物涂層支架植入術后，至少推遲6個月。如果不能實現(xiàn)手術推遲，則建議圍術期繼續(xù)使用雙重抗血小板藥物。這些患者圍術期出血可能性會增加，必須密切監(jiān)控。

    服用阿司匹林以及心血管事件中高度風險的患者，整個圍術期應該繼續(xù)服用阿司匹林，以降低圍術期心血管風險。

    要求冠狀動脈搭橋術（CABG）的冠心病患者整個圍術期應繼續(xù)服用阿司匹林。要求CABG而有過雙聯(lián)抗血小板療法歷史的患者，術前5天應停止服用氯吡格雷，而阿司匹林應繼續(xù)服用。

    譯自：http://www.internalmedicinenews.com/views/the-effective-physician-by-dr-william-e-golden-and-dr-robert-h-hopkins/blog/perioperative-anticoagulation/ab1c562340e10f0b7640f7a8623f3790.html