小兒腸系膜淋巴結(jié)炎與急性闌尾炎鑒別診治疑難
2019-04-01 16:58
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：孫士禮
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[導(dǎo)讀] 小兒腸系膜淋巴結(jié)炎是小兒腹痛的常見(jiàn)原因之一，小兒急性闌尾炎則是兒童常見(jiàn)的急腹癥。兩個(gè)疾病可謂“難兄難弟”，它們因病灶部位毗鄰，其癥狀與體征類似，臨床易于相互誤診或誤治。
小兒腸系膜淋巴結(jié)炎是小兒腹痛的常見(jiàn)原因之一，小兒急性闌尾炎則是兒童常見(jiàn)的急腹癥。兩個(gè)疾病可謂“難兄難弟”，它們因病灶部位毗鄰，其癥狀與體征類似，臨床易于相互誤診或誤治。茲復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，就小兒腸系膜淋巴結(jié)炎與急性闌尾炎診治問(wèn)題作一討論：
一、掌握臨床特征，病史體征析迷茫
急性腸系膜淋巴結(jié)炎與急性闌尾炎起病方式、病因及腹痛特點(diǎn)有區(qū)別。急性腸系膜淋巴結(jié)炎多屬病毒感染。值得注意的是，近年來(lái)有假結(jié)核耶爾森菌腸系膜淋巴結(jié)炎的臨床個(gè)案報(bào)告[1],應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。腸系膜淋巴結(jié)炎好發(fā)于冬春季節(jié)，常在急性上呼吸道感染病程中并發(fā)，或繼發(fā)于腸道炎癥之后。腹痛是腸系膜淋巴結(jié)炎最早出現(xiàn)的癥狀，可在任何部位，但因病變主要侵及末端回腸的一組淋巴結(jié)，故以右下腹常見(jiàn)，腹痛特點(diǎn)為性質(zhì)不固定，可表現(xiàn)為隱痛或痙攣性疼痛，在兩次疼痛間隙患兒感覺(jué)較好，可伴有嘔吐、發(fā)熱癥狀或腹腔滲出征；急性闌尾炎病因不明確，但多屬細(xì)菌感染，主要為闌尾腔梗阻、繼發(fā)感染、血流障礙及神經(jīng)反射等因素相互作用、相互影響的結(jié)果。該病無(wú)明顯季節(jié)性，病前無(wú)明顯誘因。腹痛也是小兒急性闌尾炎的主要癥狀，但小兒不會(huì)表達(dá)。發(fā)病開(kāi)始時(shí)常有哭鬧不安，有時(shí)僅有面色蒼白和身體蜷縮等特有表現(xiàn)，如不認(rèn)識(shí)則易于漏診。常伴隨發(fā)熱及胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等和腹腔滲出征。典型闌尾炎右下腹局限的固定壓痛、肌緊張是重要體征，但壓痛部位多在麥?zhǔn)宵c(diǎn)的內(nèi)上方。由于早期就有腹膜滲出并且胃腸道功能受到抑制，因而腹脹和腸鳴音減弱的表現(xiàn)較突出。
二、合理應(yīng)用輔助檢查，走出診斷困境
必要的輔助檢查，可以撥開(kāi)患者迷霧：腸系膜淋巴結(jié)炎周圍血象符合病毒感染特點(diǎn)，白細(xì)胞可正?；蜉p度增高；急性闌尾炎周圍血象符合細(xì)菌感染特點(diǎn)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多或伴有核左移。近年來(lái)，臨床醫(yī)生都腹部彩超作為首選檢查方法和診斷研究的重點(diǎn)方向。臨床研究表明，超聲下小兒腸系膜淋巴結(jié)炎可發(fā)現(xiàn)腸系膜直徑大小不等的淋巴結(jié)腫大，且血流信號(hào)明顯。有作者指出，不能把腸系膜淋巴結(jié)大小作為診斷的特異性指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合其它各項(xiàng)指標(biāo)綜合分析做出診斷[2]。患急性闌尾炎時(shí)，闌尾及其周圍組織炎性充血，形成比正常人多的彩色多普勒信號(hào)和高擴(kuò)張血流，這是超聲顯示其血流信號(hào)的病理生理學(xué)基層，結(jié)合闌尾體積增大、管徑增粗，腫脹變硬，不能被壓縮，最大直徑＞6mm或“靶環(huán)狀”改變[3]以及腹部滲出征等綜合作出診斷。
三、了解病理生理變化，減少誤診誤治
查閱相關(guān)誤診文獻(xiàn)，不難發(fā)現(xiàn)下列描述：對(duì)小兒疾病的臨床癥狀特點(diǎn)缺乏足夠認(rèn)識(shí)，腹部體征的掌握不準(zhǔn)或過(guò)多依賴輔助檢查是誤診的主要原因。但上述原因歸根結(jié)底是疾病發(fā)展過(guò)程反映出來(lái)的病理生理改變的結(jié)果。臨床醫(yī)生只有洞悉疾病病理生理變化，才能有助于提高診斷水平，減少誤診誤治。仔細(xì)分析兩個(gè)疾病，既有區(qū)別又有聯(lián)系?；颊卟≡畈煌?，發(fā)病部位臨近，臨床表現(xiàn)雖類似，也有差異。發(fā)病病因不同是導(dǎo)致疾病病理生理差異的基礎(chǔ)。小兒腸系膜淋巴結(jié)炎多屬病毒感染，化膿性炎癥，臨床罕見(jiàn)[4]；小兒急性闌尾炎多屬細(xì)菌性感染，由于嬰幼兒免疫力差，發(fā)生感染后病程進(jìn)展快，易于化膿或?qū)е履c穿孔，誤診率較高，到目前為止，國(guó)內(nèi)外報(bào)道嬰幼兒急性闌尾炎的誤診率約35%-50%，新生兒達(dá)90%以上。一經(jīng)診斷，臨床基本治療是早期手術(shù)治療，但必須根據(jù)年齡、病變類型、程度及全身情況而決定手術(shù)方案[5]。既往人們常常在一些手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腸系膜淋巴結(jié)腫大，而診斷“腸系膜淋巴結(jié)炎”。近年來(lái)，不少作者對(duì)此提出異議。有作者特別指出：腸系膜淋巴結(jié)腫大不一定是腸系膜淋巴結(jié)炎[4]，因?yàn)榛顧z病理報(bào)告大多為反應(yīng)性增生。急性淋巴結(jié)炎早期發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大可能系急性闌尾炎反應(yīng)性增生表現(xiàn)。
筆者在臨床曾遇到過(guò)類似的病例，病初在院外一度診斷腸系膜淋巴結(jié)炎，最終經(jīng)外科手術(shù)證實(shí)為小兒急性闌尾炎。
現(xiàn)整理出來(lái)，與大家分享：
病例介紹
患兒男，4歲4月，學(xué)齡前兒童，因陣發(fā)性腹痛2天，加重伴發(fā)熱半天來(lái)診。2天前無(wú)明顯誘因地出現(xiàn)腹部隱痛不適，尤以臍周為著，呈陣發(fā)性發(fā)作，無(wú)嘔吐及腹瀉，未予特別處理。半天前因腹痛加重伴嘔吐2次，均為胃內(nèi)容物。伴發(fā)熱，體溫38°C左右，無(wú)咳嗽、流涕癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血無(wú)明顯異常，腹部彩超提示“腸系膜多個(gè)淋巴結(jié)腫大，最大約0.5x0.7cm”。按“腸系膜淋巴結(jié)炎”治療，給予“阿莫西林、利巴韋林、清開(kāi)靈”等藥物治療，臨床癥狀無(wú)緩解。遂轉(zhuǎn)入我院治療。既往體健，否認(rèn)近期感冒史，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。
入院查體：T38.5°C，P102次/分，R22次/分，BP80/45mmHg，體重21.0kg，男性患兒，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，急性熱病容，神志清，精神不振，查體尚合作。全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱發(fā)育無(wú)異常，咽無(wú)充血，頸部無(wú)抗感，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。心肺檢查無(wú)異常。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，無(wú)胃腸型，臍周及右下腹壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊，肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常。**及外生殖器未查。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)無(wú)障礙，無(wú)杵狀指（趾）。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。
輔助檢查：血常規(guī)：WBC:22.50×10^9/L N:91.0 % L6.10 % Hb:113g/L PLT335×10^9/L；尿常規(guī)、糞常規(guī)（-）。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。
入院后給予輸液、哌拉西林他唑巴坦抗感染及對(duì)癥支持治療，患兒病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)，時(shí)訴腹部疼痛，**，無(wú)腹瀉癥狀，檢查時(shí)患兒不配合，腹部查體發(fā)現(xiàn)患兒腹肌緊張，壓痛明顯，難以說(shuō)出具**置，腸鳴音無(wú)異常，未聞及氣過(guò)水聲。急查腹部彩超：腸管內(nèi)大量積氣，可見(jiàn)液性暗區(qū)，肝膽脾無(wú)異常；胰腺顯示不清，兩側(cè)髂窩內(nèi)均可見(jiàn)液性暗區(qū)，測(cè)左側(cè)0.8cm，右側(cè)0.7cm，局部腸管寬約2.1cm，內(nèi)示有液性暗區(qū)。結(jié)合臨床病程，臨床診斷急性闌尾炎不能排除，請(qǐng)兒外科會(huì)診后轉(zhuǎn)兒外科行剖腹探查手術(shù)，術(shù)后診斷：急性化膿性闌尾炎。
參考文獻(xiàn)
[1]劉莉，李佽，劉都禮，等.假結(jié)核耶爾森菌腸系膜淋巴結(jié)炎（附1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）.華西醫(yī)學(xué)，2007,22（3）:542-543
[2]周華，張文君，賀祎，等.急性腸系膜淋巴結(jié)炎的超聲診斷指標(biāo)研究，臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009,11（6）:395-397
[3]楊明，李先文，黃金獅，等.彩色多普勒診斷小兒急性闌尾炎的臨床應(yīng)用研究.臨床小兒外科雜志，2004,3（3）:175-177
[4]劉貴麟.小兒急性闌尾炎與腸系膜淋巴結(jié)炎.中華小兒外科雜志，2004,25（4）:363-363
[5]胡亞美，江載芳，申昆玲，等.褚福堂實(shí)用兒科學(xué).第8版，北京：人民衛(wèi)生出版社：1435-1437
圖片來(lái)源：123RF
一、掌握臨床特征，病史體征析迷茫
急性腸系膜淋巴結(jié)炎與急性闌尾炎起病方式、病因及腹痛特點(diǎn)有區(qū)別。急性腸系膜淋巴結(jié)炎多屬病毒感染。值得注意的是，近年來(lái)有假結(jié)核耶爾森菌腸系膜淋巴結(jié)炎的臨床個(gè)案報(bào)告[1],應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。腸系膜淋巴結(jié)炎好發(fā)于冬春季節(jié)，常在急性上呼吸道感染病程中并發(fā)，或繼發(fā)于腸道炎癥之后。腹痛是腸系膜淋巴結(jié)炎最早出現(xiàn)的癥狀，可在任何部位，但因病變主要侵及末端回腸的一組淋巴結(jié)，故以右下腹常見(jiàn)，腹痛特點(diǎn)為性質(zhì)不固定，可表現(xiàn)為隱痛或痙攣性疼痛，在兩次疼痛間隙患兒感覺(jué)較好，可伴有嘔吐、發(fā)熱癥狀或腹腔滲出征；急性闌尾炎病因不明確，但多屬細(xì)菌感染，主要為闌尾腔梗阻、繼發(fā)感染、血流障礙及神經(jīng)反射等因素相互作用、相互影響的結(jié)果。該病無(wú)明顯季節(jié)性，病前無(wú)明顯誘因。腹痛也是小兒急性闌尾炎的主要癥狀，但小兒不會(huì)表達(dá)。發(fā)病開(kāi)始時(shí)常有哭鬧不安，有時(shí)僅有面色蒼白和身體蜷縮等特有表現(xiàn)，如不認(rèn)識(shí)則易于漏診。常伴隨發(fā)熱及胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等和腹腔滲出征。典型闌尾炎右下腹局限的固定壓痛、肌緊張是重要體征，但壓痛部位多在麥?zhǔn)宵c(diǎn)的內(nèi)上方。由于早期就有腹膜滲出并且胃腸道功能受到抑制，因而腹脹和腸鳴音減弱的表現(xiàn)較突出。
二、合理應(yīng)用輔助檢查，走出診斷困境
必要的輔助檢查，可以撥開(kāi)患者迷霧：腸系膜淋巴結(jié)炎周圍血象符合病毒感染特點(diǎn)，白細(xì)胞可正?；蜉p度增高；急性闌尾炎周圍血象符合細(xì)菌感染特點(diǎn)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多或伴有核左移。近年來(lái)，臨床醫(yī)生都腹部彩超作為首選檢查方法和診斷研究的重點(diǎn)方向。臨床研究表明，超聲下小兒腸系膜淋巴結(jié)炎可發(fā)現(xiàn)腸系膜直徑大小不等的淋巴結(jié)腫大，且血流信號(hào)明顯。有作者指出，不能把腸系膜淋巴結(jié)大小作為診斷的特異性指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合其它各項(xiàng)指標(biāo)綜合分析做出診斷[2]。患急性闌尾炎時(shí)，闌尾及其周圍組織炎性充血，形成比正常人多的彩色多普勒信號(hào)和高擴(kuò)張血流，這是超聲顯示其血流信號(hào)的病理生理學(xué)基層，結(jié)合闌尾體積增大、管徑增粗，腫脹變硬，不能被壓縮，最大直徑＞6mm或“靶環(huán)狀”改變[3]以及腹部滲出征等綜合作出診斷。
三、了解病理生理變化，減少誤診誤治
查閱相關(guān)誤診文獻(xiàn)，不難發(fā)現(xiàn)下列描述：對(duì)小兒疾病的臨床癥狀特點(diǎn)缺乏足夠認(rèn)識(shí)，腹部體征的掌握不準(zhǔn)或過(guò)多依賴輔助檢查是誤診的主要原因。但上述原因歸根結(jié)底是疾病發(fā)展過(guò)程反映出來(lái)的病理生理改變的結(jié)果。臨床醫(yī)生只有洞悉疾病病理生理變化，才能有助于提高診斷水平，減少誤診誤治。仔細(xì)分析兩個(gè)疾病，既有區(qū)別又有聯(lián)系?；颊卟≡畈煌?，發(fā)病部位臨近，臨床表現(xiàn)雖類似，也有差異。發(fā)病病因不同是導(dǎo)致疾病病理生理差異的基礎(chǔ)。小兒腸系膜淋巴結(jié)炎多屬病毒感染，化膿性炎癥，臨床罕見(jiàn)[4]；小兒急性闌尾炎多屬細(xì)菌性感染，由于嬰幼兒免疫力差，發(fā)生感染后病程進(jìn)展快，易于化膿或?qū)е履c穿孔，誤診率較高，到目前為止，國(guó)內(nèi)外報(bào)道嬰幼兒急性闌尾炎的誤診率約35%-50%，新生兒達(dá)90%以上。一經(jīng)診斷，臨床基本治療是早期手術(shù)治療，但必須根據(jù)年齡、病變類型、程度及全身情況而決定手術(shù)方案[5]。既往人們常常在一些手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腸系膜淋巴結(jié)腫大，而診斷“腸系膜淋巴結(jié)炎”。近年來(lái)，不少作者對(duì)此提出異議。有作者特別指出：腸系膜淋巴結(jié)腫大不一定是腸系膜淋巴結(jié)炎[4]，因?yàn)榛顧z病理報(bào)告大多為反應(yīng)性增生。急性淋巴結(jié)炎早期發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大可能系急性闌尾炎反應(yīng)性增生表現(xiàn)。
筆者在臨床曾遇到過(guò)類似的病例，病初在院外一度診斷腸系膜淋巴結(jié)炎，最終經(jīng)外科手術(shù)證實(shí)為小兒急性闌尾炎。
現(xiàn)整理出來(lái)，與大家分享：
病例介紹
患兒男，4歲4月，學(xué)齡前兒童，因陣發(fā)性腹痛2天，加重伴發(fā)熱半天來(lái)診。2天前無(wú)明顯誘因地出現(xiàn)腹部隱痛不適，尤以臍周為著，呈陣發(fā)性發(fā)作，無(wú)嘔吐及腹瀉，未予特別處理。半天前因腹痛加重伴嘔吐2次，均為胃內(nèi)容物。伴發(fā)熱，體溫38°C左右，無(wú)咳嗽、流涕癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血無(wú)明顯異常，腹部彩超提示“腸系膜多個(gè)淋巴結(jié)腫大，最大約0.5x0.7cm”。按“腸系膜淋巴結(jié)炎”治療，給予“阿莫西林、利巴韋林、清開(kāi)靈”等藥物治療，臨床癥狀無(wú)緩解。遂轉(zhuǎn)入我院治療。既往體健，否認(rèn)近期感冒史，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。
入院查體：T38.5°C，P102次/分，R22次/分，BP80/45mmHg，體重21.0kg，男性患兒，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，急性熱病容，神志清，精神不振，查體尚合作。全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱發(fā)育無(wú)異常，咽無(wú)充血，頸部無(wú)抗感，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。心肺檢查無(wú)異常。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，無(wú)胃腸型，臍周及右下腹壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊，肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常。**及外生殖器未查。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)無(wú)障礙，無(wú)杵狀指（趾）。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。
輔助檢查：血常規(guī)：WBC:22.50×10^9/L N:91.0 % L6.10 % Hb:113g/L PLT335×10^9/L；尿常規(guī)、糞常規(guī)（-）。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。
入院后給予輸液、哌拉西林他唑巴坦抗感染及對(duì)癥支持治療，患兒病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)，時(shí)訴腹部疼痛，**，無(wú)腹瀉癥狀，檢查時(shí)患兒不配合，腹部查體發(fā)現(xiàn)患兒腹肌緊張，壓痛明顯，難以說(shuō)出具**置，腸鳴音無(wú)異常，未聞及氣過(guò)水聲。急查腹部彩超：腸管內(nèi)大量積氣，可見(jiàn)液性暗區(qū)，肝膽脾無(wú)異常；胰腺顯示不清，兩側(cè)髂窩內(nèi)均可見(jiàn)液性暗區(qū)，測(cè)左側(cè)0.8cm，右側(cè)0.7cm，局部腸管寬約2.1cm，內(nèi)示有液性暗區(qū)。結(jié)合臨床病程，臨床診斷急性闌尾炎不能排除，請(qǐng)兒外科會(huì)診后轉(zhuǎn)兒外科行剖腹探查手術(shù)，術(shù)后診斷：急性化膿性闌尾炎。
參考文獻(xiàn)
[1]劉莉，李佽，劉都禮，等.假結(jié)核耶爾森菌腸系膜淋巴結(jié)炎（附1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）.華西醫(yī)學(xué)，2007,22（3）:542-543
[2]周華，張文君，賀祎，等.急性腸系膜淋巴結(jié)炎的超聲診斷指標(biāo)研究，臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009,11（6）:395-397
[3]楊明，李先文，黃金獅，等.彩色多普勒診斷小兒急性闌尾炎的臨床應(yīng)用研究.臨床小兒外科雜志，2004,3（3）:175-177
[4]劉貴麟.小兒急性闌尾炎與腸系膜淋巴結(jié)炎.中華小兒外科雜志，2004,25（4）:363-363
[5]胡亞美，江載芳，申昆玲，等.褚福堂實(shí)用兒科學(xué).第8版，北京：人民衛(wèi)生出版社：1435-1437
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