編者按：門靜脈血栓形成常見于肝硬化的患者，但是它究竟是肝硬化失代償?shù)某梢蜻€是后果，目前還不清楚。一項新的研究發(fā)現(xiàn)了門靜脈血栓形成對肝硬化病史的影響的數(shù)據(jù)差異很大。醫(yī)脈通編譯如下，與讀者共享。閱讀文獻(xiàn)原文： [點擊查看原圖] PVT in cirrhosis, not always an innocent bystander.pdf發(fā)表于肝病學(xué)雜志的一篇文章中，Nery等人研究了肝硬化患者門靜脈血栓形成的自然進(jìn)程。作者們進(jìn)行了一個多中心、隨機(jī)對照試驗的衛(wèi)星研究，比較了3個月間隔和6個月間隔的超聲篩查肝細(xì)胞癌的效果。所有患者的肝功能都非常穩(wěn)定，凝血酶原時間和血漿白蛋白濃度相同。所有的1243位接受篩查的患者的隨訪中，門靜脈血栓形成的發(fā)病率為9.23%,其中73%的患者出現(xiàn)的是部分門靜脈血栓形成，門靜脈血栓形成的發(fā)生與肝病的嚴(yán)重程度或失代償無關(guān)，只與更加嚴(yán)重的門靜脈高壓（定義為嚴(yán)重的食管靜脈曲張）有關(guān)。在80個月的隨訪中，70%的患者的門靜脈自行完全再通，其中19%的患者再次出現(xiàn)了門靜脈血栓形成。此外，門靜脈血栓形成不會增加肝失代償和死亡的風(fēng)險。

    門靜脈血栓形成對肝硬化病史的影響仍存在爭議，由于研究人群的差異以及缺乏同時將肝病嚴(yán)重程度和血栓形成特點考慮在內(nèi)的大樣本前瞻性研究，文獻(xiàn)中的結(jié)果仍存在沖突。大多數(shù)報道發(fā)現(xiàn)了門靜脈血栓形成的患病率與肝病嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。然而，Nery等人只發(fā)現(xiàn)了門靜脈血栓形成的發(fā)病率和食管靜脈曲張之間的關(guān)系。此外，該隊列中自發(fā)性門靜脈再通的發(fā)生率非常高（70%），而應(yīng)用連續(xù)CT篩查評估的前瞻性研究中該數(shù)據(jù)僅為1/42,在我們已經(jīng)發(fā)表的研究隊列中，經(jīng)過抗凝治療后，血栓完全消失的患者占到了40–75%.

    較高的自發(fā)性門靜脈再通率會嚴(yán)重?fù)p害門靜脈血栓形成對肝病進(jìn)展、失代償和生存率的影響的分析。此外，作者們沒有對完全門靜脈血栓形成的患者亞組進(jìn)行單獨分析。直到現(xiàn)在，很少有文獻(xiàn)描述未經(jīng)治療的門靜脈血栓形成的患者的結(jié)果，而是全部都在描述不同人群的肝病的嚴(yán)重程度、血栓的進(jìn)展或穩(wěn)定率、肝失代償?shù)陌l(fā)生率和死亡率。

    Luca等人顯示，血栓穩(wěn)定或進(jìn)展的患者的死亡率（39.1%）高于血栓再通的患者（15.8%）。一個描述70位未經(jīng)治療的門靜脈血栓形成的患者的單中心的研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈血栓形成的患者肝臟失代償率明顯高于對照組。此外，另外一個評估未經(jīng)治療的門靜脈血栓形成的患者的小樣本研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈血栓形成的進(jìn)展或穩(wěn)定和肝失代償與死亡之間有明顯的關(guān)聯(lián)。

    這些發(fā)現(xiàn)可以代表人群的差異，因為后兩個研究隊列的患者是在肝失代償、有腹痛癥狀或急性靜脈曲張出血的情況下診斷為門靜脈血栓形成的。因此，這些患者血栓的持續(xù)時間較長或者血栓已經(jīng)出現(xiàn)了進(jìn)展。臨床上，沒有嚴(yán)重門靜脈高壓、非常穩(wěn)定的肝硬化患者中不完全門靜脈血栓形成的出現(xiàn)對生存期和肝病的進(jìn)展可能沒有實質(zhì)性的影響，這與門靜脈血栓形成、但沒有肝病的患者相似。

    相反，在一個探究肝衰竭和死亡的危險因素的、包含465位肝硬化和靜脈曲張出血患者的多中心的前瞻性隊列研究中，多變量分析顯示，門靜脈血栓形成是5天時肝衰竭的***相關(guān)因素（定義為不可控制的出血、再出血或死亡）（OR 3.18; P = 0.002）。包含185位食管靜脈曲張出血的肝硬化患者的相似的前瞻性研究確認(rèn)了這一數(shù)據(jù)。在一個肝硬化或門靜脈血栓形成的患者的病史中，大約40-70%的血栓形成會進(jìn)展為門靜脈完全閉塞或累及其他內(nèi)臟血管。如果患者的肝病的嚴(yán)重程度也同時進(jìn)展，那么患者會很快就需要進(jìn)行肝移植。

    在這種情況下，門靜脈血栓形成在患者的病史中具有不同的作用。在需要進(jìn)行肝移植的患者中對門靜脈血栓形成的影響的系統(tǒng)回顧顯示，門靜脈血栓形成會明顯增加肝移植后的死亡率（門靜脈血栓形成的患者的死亡率為18.8%,對照組15.4%,HR= 1.39; 95% CI 1.18– 1.64; P = 0.01）。有趣的是，對生存期的不利影響大多數(shù)都?xì)w咎于完全性門靜脈血栓形成。如果血栓累及到腸系膜上靜脈或者如果在移植時需要進(jìn)行門靜脈非解剖性吻合重建時，這種影響尤為明顯。

    此外，在等待進(jìn)行肝移植的同時，肝硬化的患者可能會進(jìn)展為肝細(xì)胞癌，閉塞的門靜脈會妨礙應(yīng)用動脈化療栓塞來治療多病灶的腫瘤。基于Nery和他的同事們的工作，肝病團(tuán)體可能會認(rèn)為，部分門靜脈血栓形成可以不治療，只有在門靜脈血栓形成發(fā)生進(jìn)展時才考慮進(jìn)行治療。

    這一方法需要經(jīng)常進(jìn)行篩查，抗凝治療對陳舊性血栓有不同的效果。一個前瞻性的研究提示，在確診為門靜脈血栓形成的6個月內(nèi)進(jìn)行抗凝治療更加有效，超過12個月的血栓很少經(jīng)過治療后再通。我們需要進(jìn)行一個隨機(jī)對照試驗來比較抗凝治療或不治療在部分門靜脈血栓形成的患者中的效果，來解答這些問題，從而避免不必要的抗凝治療。然而，證據(jù)提示抗凝治療對Child分級B級的患者有益，可以預(yù)防肝失代償并降低死亡率。