一位1型糖尿病腎病患者到醫(yī)院就診，醫(yī)生給他開了卡托普利片口服，病人拿到藥后，首先閱讀了說明書，讀完大怒：說明書上明明寫著，腎功能不全者慎用，醫(yī)生還給我開這樣的藥，分明是庸醫(yī)害人。遂將醫(yī)生告上法庭?！　?/p>

    在臨床上確實會遇到這樣的事，那么這個醫(yī)生是否開錯了藥？首先要告訴大家的是，這個醫(yī)生的處方是正確的。這里就談談哪些腎病需要用ACEI類藥物治療，以及腎病患者使用ACEI類藥物的利與弊?！　?/p>

    所謂ACEI類藥物是指血管緊張素轉換酶抑制劑，包括臨床上常用的卡托普利、依那普利等。這類藥物的主要作用是抑制血管緊張素Ⅰ轉化為血管緊張素Ⅱ。血管緊張素Ⅱ的全身作用是使血管收縮，升高血壓；對腎臟的作用是使出球小動脈收縮更顯著，從而造成一定的腎小球內壓以維持腎小球濾過率。ACEI類藥物主要用于治療以下腎?。骸　?/p>

    糖尿病腎病特別是1型糖尿病腎病糖尿病腎病起病非常隱秘，早期無任何癥狀，而且無法通過常規(guī)方法檢測出來，到臨床上發(fā)現蛋白尿時，已經達到第三期。按照以往的理論，患者進入這一期后，病情已不可逆轉，患者的腎小球濾過率逐月下降，平均在5年后進入尿毒癥期。在糖尿病腎病的發(fā)病機制中，有許多***的危險因素，如腎小球肥大等，而血管緊張素Ⅱ能夠顯著增強這些因素的作用。近年來，國外的大量研究證實，血管緊張素轉換酶（或受體）抑制劑是現在已知的惟一對1型糖尿病腎病有效的藥物，甚至有醫(yī)生報道對2型糖尿病腎病也有效，但還有待于大規(guī)模臨床試驗證實?！　?/p>

    可用于治療經激素和細胞毒藥物治療無效的蛋白尿許多醫(yī)生報道給激素和細胞毒藥物治療無效的蛋白尿患者使用ACEI后收到了意想不到的療效。

   ACEI類藥物治療蛋白尿的機制有以下幾點：1.通過降低血壓，減輕高血壓對腎臟的損害，在一定范圍內降低蛋白尿。2.通過選擇性擴張出球小動脈，從而降低腎小球內壓，減輕了推動白蛋白通過腎小球基底膜的動力，從而降低蛋白尿。3.通過改變腎小球（特別是基底膜）的結構，降低腎小球對白蛋白的通透性，從而降低蛋白尿?！　?/p>

    ACEI類藥物對腎臟最顯著的作用是降低腎小球內壓，這也是其發(fā)揮治療作用的基礎。但另一方面，腎小球濾過依賴一定的腎小球內壓，所以使用ACEI可能導致腎小球濾過率的降低，這也是為什么說在使用ACEI類藥物時要監(jiān)測腎功能的原因。《美國家庭醫(yī)生雜志》把ACEI類藥物歸為可能導致急性腎功能衰竭的藥物，這是因為，對于血容量嚴重不足、孤立腎腎動脈狹窄和雙側腎動脈狹窄的患者，腎小球的濾過完全依賴血管緊張素Ⅱ，這些患者使用ACEI類藥物會導致腎小球濾過率顯著降低，腎功能迅速惡化；另外，對孤立腎腎動脈狹窄和雙側腎動脈狹窄的患者，使用ACEI類藥物后還可導致致命性低血壓，因此，上述患者可以被看做是使用ACEI類藥物的絕對禁忌癥。還需要指出的是，ACEI類藥物會導致血鉀升高，而尿毒癥患者最主要的電解質紊亂就是高血鉀，所以，對血肌酐超過300μmol／L，而沒有進行腎替代治療的尿毒癥患者要慎用ACEI類藥物，如果必須要用，一定要密切監(jiān)測血鉀水平?！　?/p>

    結束語如果我們的醫(yī)生在開處方的時候能夠多解釋幾句，就不至于會發(fā)生本文開頭的那一幕。同時也建議藥品生產商能夠把說明書寫得詳細一點，不要籠統(tǒng)地就寫一句腎功能不全者慎用，這樣醫(yī)生所面對的尷尬局面可能就會少一點。最后要說的是，腎病患者使用ACEI類藥物一定要找專業(yè)腎臟科醫(yī)生咨詢，遵醫(yī)囑使用。

云南省保山市第二人民醫(yī)院腎內科副主任醫(yī)師王健(2003.07.10)