專家共識：高甘油三酯血癥的臨床管理
2023-07-31 20:17
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來源：見文末
作者：醫(yī)**漫
責任編輯：醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 臨床醫(yī)生應(yīng)重視高甘油三酯血癥（HTG）管理。
臨床醫(yī)生應(yīng)重視高甘油三酯血癥（HTG）管理，近日我國發(fā)布《高甘油三酯血癥臨床管理多學(xué)科專家共識》，強調(diào)了HTG早期發(fā)現(xiàn)、加強生活方式改變和終生管理的臨床意義，提供了簡明的HTG處理流程。高甘油三酯血癥（HTG）是常見的血脂異常類型。HTG是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）及急性胰腺炎的危險因素之一，且與超重/肥胖、胰島素抵抗/2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、慢性腎臟?。–KD）有明確關(guān)聯(lián)。傳統(tǒng)的 TG 采樣推薦空腹采血，即禁食 12 h 后采血進行血脂測定。無論有無血脂異常，餐后 TG 水平都可升高（約 0.3 mmol/L）。若非空腹血清 TG 水平顯著升高，則需采集空腹血液標本來檢測 TG 水平。 與空腹血脂檢測相比，非空腹血脂檢測時抽血更加方便，因此可能會提高患者對降脂治療和血脂監(jiān)測的依從性。雖然空腹血脂水平比較穩(wěn)定，但目前尚無科學(xué)證據(jù)證明空腹血脂水平優(yōu)于非空腹血脂水平。其次，進食正常飲食后 2~6 h，TG 水平平均僅升高 0.2~0.4 mmol/L。此外，非空腹脂質(zhì)、脂蛋白和載脂蛋白水平（包括 LDL-C 水平 ）與心血管風(fēng)險的關(guān)系更為密切，多數(shù)人全天有規(guī)律地進食，通常僅在早晨禁食數(shù)小時，因此非空腹血脂水平是代表平均血脂的更好指標。目前國內(nèi)尚缺乏非空腹 TG 診斷標準的流行病學(xué)依據(jù)，仍以空腹 TG 檢測為主。HTG 的病因包括遺傳因素、飲食相關(guān)因素、疾病或代謝異常、妊娠以及藥物因素。生活方式干預(yù)和原發(fā)基礎(chǔ)疾病治療生活方式干預(yù)和治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病是HTG治療的基礎(chǔ)。推薦每周至少進行150 min中等強度運動或75 min高強度運動。超重/肥胖者應(yīng)進一步增加運動量，將體重降至相對合適的范圍。主要原則是控制總熱量攝入。間歇性斷食療法也有助于減輕體重、降低TG。多攝入富含膳食纖維、低血糖生成指數(shù)的食物，少攝入精制碳水化合物及添加糖的食物。盡量以單不飽和脂肪酸或多不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸，避免攝入反式脂肪酸。有胰腺炎風(fēng)險的重度 HTG 患者需更嚴格控制脂肪攝入。增加蛋白質(zhì)攝入。高蛋白飲食定義為：蛋白質(zhì)供能比 25%、脂肪供能比 30%、碳水化合物供能比 45%。研究發(fā)現(xiàn)，相較于普通蛋白飲食，高蛋白飲食更能降低 TG 和體重。增加新鮮蔬菜和水果的攝入，推薦每日攝入 300~500 g蔬菜、200~350 g水果，需限制碳水化合物攝入的患者應(yīng)避免攝入糖分較高的水果。多吃豆類及豆制品；建議每周攝入魚類至少兩次或 300~500 g；限制全脂類奶制品的攝入，盡量避免攝入添加糖的奶制品和飲料；TG<5.7 mmol/L 的患者應(yīng)適當多攝入堅果，而 TG ≥ 5.7 mmol/L 的患者應(yīng)適當減少堅果的攝入。建議TG＜5.7 mmol/L的患者限制飲酒，酒精攝入量<30 g/d；TG≥ 5.7 mmol/L的患者需完全戒酒。對于疾病或代謝異常狀態(tài)（如超重/肥胖、代謝綜合征、胰島素抵抗、2型糖尿病、甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征、自身免疫性疾病、艾滋病等）下的HTG，首先應(yīng)積極治療原發(fā)疾病。對于藥物相關(guān)性HTG，如皮質(zhì)類固醇、噻嗪類利尿劑、非選擇性β受體阻滯劑、口服雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、膽汁酸螯合劑、環(huán)磷酰胺、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物、第二代抗精神病藥物等相關(guān)的HTG，如合并疾病狀況允許，應(yīng)考慮調(diào)整導(dǎo)致TG升高的藥物治療方案。以降低TG為主的調(diào)脂藥物有貝特類藥物、處方級ω-3脂肪酸和煙酸類藥物，主要用于預(yù)防和治療HTG相關(guān)胰腺炎。接受他汀類藥物治療的ASCVD 患者及ASCVD高危人群若仍存在HTG，建議加用處方級ω-3脂肪酸[優(yōu)選二十碳五烯酸乙酯（IPE）]或貝特類藥物（優(yōu)選非諾貝特），以降低ASCVD剩留風(fēng)險。貝特類藥物是過氧化物酶體增殖物激活受體 α（PPARα）激動劑，能顯著增加 LPL 活性，同時減少 ApoC Ⅲ的合成，促進 TG 脂解及 VLDL 清除，貝特類藥物可將 TG 降低 25%~50%。在高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診治急診專家共識中，非諾貝特也是 HTG 相關(guān)急性胰腺炎的首選推薦用藥。服用貝特類藥物 4~8 周后，需檢測肝功能、肌酸激酶，不建議 CKD 3b~5 期或透析患者使用貝特類藥物。有膽囊疾病的患者應(yīng)避免使用貝特類藥物。腎移植患者需警惕貝特類藥物和抗排異藥物的相互作用。ω-3 脂肪酸通過減少 TG 的合成與分泌、增加 TG 從 VLDL 顆粒中的清除來降低 TG。ω-3 脂肪酸主要包括二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六稀酸（DHA）和 α- 亞麻酸。ω-3 脂肪酸分為處方級和非處方級兩類，兩者不可相提并論。處方級 ω-3 脂肪酸包括三類：（3）ω-3 羧酸，包含 EPA、DHA 和二十二碳五烯酸（DPA）。ω-3 脂肪酸能降低 VLDL、TG 和Apo B，其對 TG 的降低幅度為 25%~30%。2022 年美國心臟協(xié)會/ACC 心力衰竭管理指南將處方級 ω-3 脂肪酸作為心力衰竭治療的 2b 類推薦。處方級 ω-3 脂肪酸可顯著降低 CKD 患者（包括透析及腎移植患者）的 TG 水平，同時延緩腎小球濾過率下降，降低尿蛋白。但研究也發(fā)現(xiàn)，處方級 ω-3 脂肪酸可使心房顫動、心房撲動發(fā)生風(fēng)險增加。煙酸通過抑制肝臟二酰甘油?；D(zhuǎn)移酶-2，減少 VLDL 合成，從而降低 LDL-C 和中間密度脂蛋白膽固醇，同時還可促進肝臟載脂蛋白 A1（ApoA1）合成，升高 HDL-C。煙酸對 TG 的降低幅度約為35%。阿昔莫司、煙酸緩釋片可將脂蛋白 (a) [Lp(a)]降低 40%。在 HTG 患者及他汀類藥物不耐受患者中，煙酸類藥物可能仍有一定的臨床價值。煙酸類藥物的主要不良反應(yīng)是皮膚潮紅。另外，煙酸類藥物因降低胰島素敏感性，可能會增加代謝綜合征、2 型糖尿病發(fā)生風(fēng)險。他汀類藥物通過抑制肝細胞 3- 羥基 -3- 甲基戊二酸單酰輔酶 A 還原酶活性，減少肝細胞內(nèi)膽固醇合成，降低肝細胞內(nèi)膽固醇含量，繼而上調(diào)肝細胞表面 LDL 受體，增強血漿 LDL-C 及其他致動脈粥樣硬化的脂蛋白殘粒的清除，在降低 LDL-C 的同時可降低 TG。他汀類藥物對 TG 的降低幅度約為15%~20%。在 TG 正常和 HTG 兩種不同情況下，他汀類藥物對 TG 的降低幅度有所不同。TG 正常時，他汀類藥物對TG的降低作用不明顯；但若存在HTG （TG≥2.3 mmol/L），他汀類藥物對 TG 的降低幅度增加。血脂康為紅曲提取物，能全面調(diào)節(jié)血脂譜，可將總膽固醇降低 20%、LDL-C 降低 26%~34%、TG 降低 32%、ApoB 降低 27%、HDL-C 升高 18%、ApoA1 升高 13%、主要終點事件發(fā)生風(fēng)險降低45.1%、全因死亡風(fēng)險降低 33%。其他紅曲制劑包括脂必泰和脂必妥，可將 TG降低 35% 左右。（2）1.7 mmol/L ≤ TG<5.7 mmol/L 的患者，首先需排查繼發(fā)性因素，若為 2 型糖尿病患者，需評估并優(yōu)化血糖管理；其次，充分改變生活方式；第三，根據(jù)患者的 ASCVD 風(fēng)險評估結(jié)果，低中風(fēng)險患者短期（1~3 個月）隨訪、復(fù)查評估，高風(fēng)險患者需啟動以他汀類藥物為基礎(chǔ)的降膽固醇治療并首先考慮LDL-C 達標，在此基礎(chǔ)上若 TG 仍≥ 1.7 mmol/L 應(yīng)考慮加用 IPE，若 TG 仍≥ 2.3 mmol/L 可考慮加用貝特類藥物。（3）TG ≥ 5.7 mmol/L 的患者，立即啟用貝特類藥物或處方級 ω-3 脂肪酸，同時排查繼發(fā)性因素。治療 2~4 周后，若 TG<5.7 mmol/L，則按1.7 mmol/L ≤ TG<5.7 mmol/L 的流程處理；若 TG 仍≥ 5.7 mmol/L，可聯(lián)合貝特類藥物和處方級 ω-3 脂肪酸治療，可考慮加用煙酸類藥物，必要時可考慮血漿分離治療。
中國人群TG水平逐年升高。成年人中1.7mmol/L<tg<2.3mmol l者占比為12%，TG223mmol/L(HTG)者占比為15%。
ASCVD、超重/肥胖、2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)、慢性腎臟病(CKD)人群中HTG患病率約為35%~50%。TG是體內(nèi)能量儲存的主要方式，主要來源于腸道吸收和肝臟合成。血液循環(huán)中TG以脂蛋白的形式運輸，稱為富含TG的脂蛋白(TRL) ;TRL包括乳糜微粒(CM)和極低密度脂蛋白(VLDL)及其經(jīng)代謝后的殘粒。TRL中的TG通過脂蛋白酯酶(LPL)脂解為游離脂肪酸( FFA );FFA不僅是能量的來源，也參與機體代謝、免疫調(diào)控和肽類激素分泌。TRL脂解TG后形成殘粒脂蛋白(CM)殘粒及VLDL殘粒),殘粒脂蛋白可通過肝臟表面受體攝取而被清除或代謝成低密度脂蛋白(LDL)。重度HTG除需關(guān)注ASCVD風(fēng)險外，更需關(guān)注急性胰腺炎風(fēng)險。HTG與超重/肥胖、胰島素抵抗/2型糖尿病、NAFLD及CKD密切相關(guān)。生活方式干預(yù)和治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病是HTG治療的基礎(chǔ)。以降低TG為主的調(diào)脂藥物有貝特類藥物、處方級ω-3脂肪酸和煙酸類藥物，主要用于預(yù)防和治療HTG相關(guān)胰腺炎。接受他汀類藥物治療的ASCVD患者及ASCVD高危人群若仍存在HTG，建議加用處方級ω-3脂肪酸[優(yōu)選二十碳五烯酸乙醋(IPE)]或貝特類藥物(優(yōu)選非諾貝特)，以降低ASCVD剩留風(fēng)險。血漿分離療法僅作為特殊臨床情況下極重度HTG的治療。中國循環(huán)雜志 2023 年 6 月 第 38 卷 第 6 期版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請聯(lián)系我們
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