交鎖髓內(nèi)釘治療長骨干骨折，兼具生物學(xué)和生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床。隨著高能量損傷、多發(fā)傷的增加以及臨床應(yīng)用髓內(nèi)釘?shù)钠占?，骨不連的發(fā)生率達(dá)0.5%～3%，且多為肥大性骨不連。髓內(nèi)釘固定后長骨干肥大性骨不連常用的治療方法包括擴(kuò)髓更換髓內(nèi)釘、保留髓內(nèi)釘附加鋼板固定、髓內(nèi)釘動(dòng)力化以及取出髓內(nèi)釘改為鋼板固定等。由于骨折部位的不同、骨折類型的不同及骨不連原因的不同，不可能用一種手術(shù)方法治療所有的肥大性骨不連。因此，只有熟悉各種固定方式的最佳適應(yīng)癥，按照個(gè)體化原則，選擇合適的固定方式，才能有的放矢，提高治療效果。

    一、擴(kuò)髓更換髓內(nèi)釘

    擴(kuò)髓更換髓內(nèi)釘是一種經(jīng)典的手術(shù)方法，通過擴(kuò)髓重新啟動(dòng)生物學(xué)成骨，更換髓內(nèi)釘增加力學(xué)穩(wěn)定性，兩種效應(yīng)協(xié)同作用促進(jìn)骨不連的愈合。文獻(xiàn)報(bào)道股骨擴(kuò)髓增加1 mm，髓內(nèi)釘與股骨接觸面積增加38.4%，通過增加髓內(nèi)釘與髓腔的接觸面積，增加骨折端的穩(wěn)定性和抵抗扭轉(zhuǎn)載荷的剛度。也有學(xué)者在更換髓內(nèi)釘?shù)耐瑫r(shí)，增加鎖釘?shù)臄?shù)量、鎖定時(shí)鎖釘相互成角以及附加阻擋釘?shù)榷加兄诟纳乒遣贿B區(qū)域的軸向、彎曲及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

    擴(kuò)髓更換髓內(nèi)釘具有切口小、術(shù)后早期負(fù)重、不影響鄰近關(guān)節(jié)的活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，一直是髓內(nèi)釘固定后長骨干肥大性骨不連傳統(tǒng)的治療方法，愈合率高達(dá)72%～100%。Wu等采用擴(kuò)髓更換髓內(nèi)釘治療36例股骨干無菌性骨不連，骨性愈合率為92%，平均愈合時(shí)間為4個(gè)月。Hak等報(bào)道23例擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療股骨干骨不連，擴(kuò)髓1～3 mm更換髓內(nèi)釘，骨不連愈合率平均為78%。Oh等應(yīng)用擴(kuò)髓更換髓內(nèi)釘治療17例脛骨干無菌性骨不連，16例獲得骨性愈合。但也有學(xué)者報(bào)道對(duì)于股骨、脛骨干骺端骨不連或嚴(yán)重粉碎骨折骨不連，療效卻不盡如人意。Weresh等采用19例粉碎性股骨峽部骨折髓內(nèi)釘固定后無菌性骨不連，至少額外擴(kuò)髓2 mm，更換髓內(nèi)釘后僅53%的患者得到骨性愈合。Nadkarni等認(rèn)為由于高能量損傷的增加，骨折粉碎程度的增多，交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)適應(yīng)癥的擴(kuò)展，導(dǎo)致髓內(nèi)釘固定后長骨肥大性骨不連的增加。對(duì)于長骨干干骺端骨不連和粉碎性骨折骨不連，擴(kuò)髓更換髓內(nèi)釘并不能提供更充分的穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致較高的手術(shù)失敗率。

    因此，并不是所有的髓內(nèi)釘固定后長骨干肥大性骨不連都適合擴(kuò)髓更換髓內(nèi)釘?shù)姆椒āＦ浣?jīng)典手術(shù)適應(yīng)癥僅為股骨、脛骨峽部非粉碎、非感染性骨不連。對(duì)于股骨、脛骨干骺端骨不連、峽部多塊骨折骨不連，由于峽部的限制，擴(kuò)髓時(shí)不能對(duì)骨不連區(qū)域進(jìn)行有效磨擴(kuò)，更換髓內(nèi)釘并不能有效改善骨不連區(qū)域的穩(wěn)定性，因此并不推薦使用擴(kuò)髓更換髓內(nèi)釘。

    二、保留髓內(nèi)釘附加鋼板固定

    交鎖髓內(nèi)釘擴(kuò)展了Kuntscher釘?shù)倪m用范圍，使長骨干骺端、粉碎、多段骨折同樣可以得以髓內(nèi)固定。由于長骨髓腔的不規(guī)則性，術(shù)中無法對(duì)所有骨折區(qū)域進(jìn)行有效的磨擴(kuò)和鑲嵌固定。同時(shí)鈦質(zhì)交鎖髓內(nèi)釘彈性模量小、柔性大，為便于鎖釘?shù)牟迦?，鎖釘孔直徑大于鎖釘直徑，雖可將骨皮質(zhì)鎖緊，但主釘與鎖釘之間有空隙，容許一定范圍的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。因此，交鎖髓內(nèi)釘固定長骨干骨折后，存在一定的拮抗扭轉(zhuǎn)載荷能力不足現(xiàn)象，骨折局部可能有一定程度的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。Johnson等通過力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)髓內(nèi)釘固定股骨干骨折后，骨折端仍有10°～15°的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，對(duì)于干骺端骨折、粉碎骨折，髓內(nèi)釘抗旋轉(zhuǎn)能力有限。髓內(nèi)釘固定骨折后易受扭轉(zhuǎn)載荷而抗扭轉(zhuǎn)剛度不足是發(fā)生長骨干肥大性骨不連的原因，因此，保留髓內(nèi)釘附加鋼板固定，具有兼顧軸向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，兩者相得益彰。

    Ueng等首先報(bào)道采用附加鋼板治療髓內(nèi)釘固定后股骨肥大性骨不連，全部獲得骨性愈合。Choi等采用附加鋼板、自體骨移植治療股骨干髓內(nèi)釘固定后非感染性骨不連，認(rèn)為該方法保留股骨髓內(nèi)釘軸向穩(wěn)定的同時(shí)，附加鋼板有效去除股骨旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，同時(shí)與傳統(tǒng)鋼板固定相比，切口小、剝離少、可有效植骨、術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動(dòng)和負(fù)重，并發(fā)癥少，療效確切，方法簡單，是治療髓內(nèi)釘固定術(shù)后股骨干骺端肥大性骨不連的可靠方法。

    髓內(nèi)釘固定脛骨干后骨不連相對(duì)較少，多為脛骨的干骺端骨折。Ueng等報(bào)道12例脛骨髓內(nèi)釘固定后骨不連患者，5例為脛骨近1/3端骨折，6例為遠(yuǎn)1/3端骨折，僅1例為脛骨中段骨折骨不連。全部病例術(shù)中旋轉(zhuǎn)肢體遠(yuǎn)端，骨不連區(qū)域存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。11例肥大性脛骨骨不連，保留未失效的髓內(nèi)釘，局部去皮質(zhì)化，3.5 mm DCP鋼板置于脛骨的前內(nèi)側(cè)，骨折兩端最少2枚螺釘、4側(cè)皮質(zhì)固定，骨折端未植骨；1例骨缺損間隙大于2 mm，附加鋼板固定后骨折端自體松質(zhì)骨植骨。全部病例術(shù)后即刻負(fù)重，平均愈合時(shí)間為5.5個(gè)月。

    擴(kuò)髓更換髓內(nèi)釘在股骨、脛骨骨不連取得顯著的療效，但在肱骨干骨折髓內(nèi)釘固定后肥大性骨不連的治療中，失敗率卻高達(dá)53%～60%。不同于負(fù)重部位骨折，肱骨干骨折髓內(nèi)釘固定后，骨折端仍存在分離、旋轉(zhuǎn)等異常應(yīng)力，是導(dǎo)致肱骨干骨折后肥大性骨不連的主要原因。髓內(nèi)釘?shù)钠ヅ湫詻Q定了髓內(nèi)釘能否中和肱骨骨折區(qū)域的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，雖然擴(kuò)髓更換髓內(nèi)釘，增加髓腔的匹配性，但臨床實(shí)踐證實(shí)，鈦質(zhì)髓內(nèi)釘力學(xué)設(shè)計(jì)特點(diǎn)決定了更換髓內(nèi)釘治療肱骨肥大性骨不連不能完全解決旋轉(zhuǎn)問題。吳新寶等報(bào)道41例肱骨干骨折不愈合，其中10例為髓內(nèi)釘固定后不愈合，對(duì)髓內(nèi)釘未完全失效的6例，保留髓內(nèi)釘，骨折端切開，附加鋼板固定加自體松質(zhì)骨植骨，所有骨折獲得骨性愈合。認(rèn)為肱骨干術(shù)后不愈合，采用鋼板內(nèi)固定加自體松質(zhì)骨植骨治療是有效的方法。Ring等采用附加鋼板治療髓內(nèi)釘固定后肱骨干骨折骨不連，認(rèn)為擴(kuò)髓更換髓內(nèi)釘，進(jìn)一步損傷肩袖組織，影響肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。鋼板的旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度優(yōu)于髓內(nèi)釘，對(duì)于肱骨干肥大性骨不連，附加鋼板仍然是首選的治療方案。

    因此，對(duì)于股骨、脛骨嚴(yán)重粉碎性骨折、骨不連間隙大于2 cm、骨缺損面積大于50%以及股骨、脛骨干骺端結(jié)合部位的骨不連和肱骨干肥大性骨不連，保留髓內(nèi)釘，4～6孔附加鋼板固定，可有效糾正異常旋轉(zhuǎn)應(yīng)力并有效植骨。具有減少軟組織剝離，縮短手術(shù)時(shí)間，降低感染率等優(yōu)點(diǎn)，是擴(kuò)髓更換髓內(nèi)釘治療髓內(nèi)釘固定后肥大性骨不連的經(jīng)典補(bǔ)充。

    三、髓內(nèi)釘動(dòng)力化

    根據(jù)Wolff定律，一定量的持續(xù)應(yīng)力刺激有利于骨膜骨痂形成。髓內(nèi)釘動(dòng)力化后，負(fù)重時(shí)軸向持續(xù)加壓，刺激骨外膜骨痂形成，理論上可以促進(jìn)肥大性骨不連的愈合。但髓內(nèi)釘動(dòng)力化僅適用于早期短斜型、橫型骨折延遲愈合的下肢骨不連病例，對(duì)于長斜、螺旋型以及嚴(yán)重粉碎的長骨干骨折，動(dòng)力化后導(dǎo)致肢體短縮，加重旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定等。Wu等報(bào)道股骨干骨折骨不連采用動(dòng)力化后，20%的病例肢體短縮大于2 cm。髓內(nèi)釘固定后股骨、脛骨和肱骨肥大性骨不連存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，動(dòng)力化后進(jìn)一步加劇旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，理論上并非髓內(nèi)釘固定后肥大性骨不連的手術(shù)適應(yīng)癥。

    四、取出髓內(nèi)釘改為鋼板固定

    取出髓內(nèi)釘改為鋼板固定具有局部矯形、糾正旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、骨塊間加壓固定和局部有效植骨等優(yōu)點(diǎn)，因此其手術(shù)適應(yīng)癥為骨不連間隙大缺損多需要植骨的病例以及骨不連區(qū)域畸形需要矯形的病例。Bellabarba等采用寬動(dòng)力加壓鋼板自體骨移植治療股骨干骺端髓內(nèi)釘固定后骨不連23例，21例獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間為12周。2例鋼板失效后再次鋼板內(nèi)固定，16周獲得骨性愈合。認(rèn)為鋼板固定是髓內(nèi)釘固定后長骨干骨不連的方法之一，特別適用于合并旋轉(zhuǎn)、成角畸形病例。Ring等[28]采用微創(chuàng)限制性接觸鋼板治療髓內(nèi)釘固定后骨不連，獲得90.5%的骨折愈合率。Abdel-Aa等采用鎖定鋼板治療股骨干骨不連16例，術(shù)后并發(fā)肢體短縮0～5 cm，平均1.8 cm，12.5%的患者由于伸膝裝置黏連再次行黏連松解術(shù)。雖然文獻(xiàn)報(bào)道鋼板固定后愈合率高于擴(kuò)髓更換髓內(nèi)釘，但存在軟組織剝離多、感染率高，偏心固定早期不能負(fù)重等不足。因此，鋼板與髓內(nèi)釘相比優(yōu)勢很少，尤其對(duì)于下肢長骨干骨不連，并非理想選擇。

    總之，長骨干骨折髓內(nèi)釘固定后，局部旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定是導(dǎo)致肥大性骨不連的根本原因。內(nèi)固定的選擇應(yīng)考慮原始骨折部位、骨折類型、骨不連誘因等。沒有一種方法放之四海而皆準(zhǔn)，只有術(shù)前充分分析導(dǎo)致骨不連的原因，熟悉各種固定方式的指征，才能有效糾正導(dǎo)致骨不連的因素，提高骨不連的治愈率。