甲亢危象（甲狀腺功能亢進(jìn)危象）是指甲亢表現(xiàn)有急劇的致命性加重。這是甲亢少見的并發(fā)癥，病情危重，病死率很高。

    一、甲亢危象的臨床表現(xiàn)

    甲亢危象的典型臨床表現(xiàn)為高熱、大汗淋漓、心動(dòng)過速、頻繁嘔吐及腹瀉、極度消耗、譫妄、昏迷。最后死于休克、心肺功能衰竭、黃疸及電解質(zhì)紊亂。

    （一）體溫

    急驟上升，高熱39℃以上，大汗淋漓，皮膚潮紅，繼而汗閉，皮膚蒼白和脫水。高熱是甲亢危象與重癥甲亢的重要鑒別點(diǎn)。

    （二）中樞神經(jīng)系統(tǒng)

    精神變態(tài)，極度煩躁不安，譫妄，嗜睡，最后昏迷。

    （三）心血管系統(tǒng)

    心動(dòng)過速，常達(dá)160次/min以上，與體溫升高程度不成比例?？沙霈F(xiàn)心律失常，如早搏、室上性心動(dòng)過速、心房纖顫、心房撲動(dòng)或房室傳導(dǎo)阻滯等，也可以發(fā)生心力衰竭。最終血壓下降，陷入休克。一般有甲亢性心臟病者較易發(fā)生危象，一旦發(fā)生甲亢危象也促使心臟功能惡化。

    （四）胃腸道

    食欲極差，惡心，頻繁嘔吐，腹痛、腹瀉甚為突出，每日可達(dá)十?dāng)?shù)次。體重銳減。

    （五）肝臟

    肝臟腫大，肝功能不正常，終至肝細(xì)胞功能衰竭，出現(xiàn)黃疸。黃疸的出現(xiàn)是預(yù)后不好的征兆。

    （六）電解質(zhì)紊亂

    最終患者有電解質(zhì)紊亂，約半數(shù)患者有低血鉀癥，1/5患者有低血鈉癥。

    小部分甲亢危象患者臨床表現(xiàn)不典型，其特點(diǎn)是表情淡漠、嗜睡、反射降低、低熱、惡病質(zhì)、明顯無力、心律慢、脈壓小，突眼和甲狀腺腫常是輕度的，最后陷入昏迷而死亡。臨床上稱之為淡漠型甲亢危象。

    二、甲亢危象的治療

    （一）降低循環(huán)TH水平

    1. 抑制TH的制造和分泌

    抗甲狀腺藥物可抑制TH的合成。一次口服或胃管鼻飼大劑量藥物（相當(dāng)于丙基硫氧嘧啶600～1200mg）后，可在1h內(nèi)阻止甲狀腺內(nèi)碘化物的有機(jī)結(jié)合。然后每日給維持量（相當(dāng)于丙嘧300～600mg），分3次服。丙嘧比他巴唑的優(yōu)點(diǎn)是丙嘧可抑制甲狀腺外T4脫碘轉(zhuǎn)變?yōu)門3，給丙嘧后一天血T3水平降低50％。這樣就抑制了T3的主要來源。給抗甲狀腺藥物后1h開始給碘劑。無機(jī)碘能迅速抑制TBG的水解而減少TH的釋放。由于未測(cè)出產(chǎn)生持續(xù)反應(yīng)的最小劑量，現(xiàn)一般給大量，每日口服復(fù)方碘溶液30滴，或靜脈滴注碘化鈉1～2g或復(fù)方碘溶液3～4ml/1000～2000ml溶液。碘化物的濃度過高或滴注過快會(huì)引起靜脈炎。患者過去未用過碘劑者效果較好，已用過碘劑準(zhǔn)備者效果常不明顯。要在給硫脲嘧啶后1h給碘劑的理由是避免甲狀腺積集碘化物，后者是TH的原料，使抗甲狀腺藥物作用延緩。但有時(shí)碘化物的迅速退縮作用比抗甲狀腺藥物的延緩作用對(duì)甲亢危象患者的搶救更加重要，而在臨床應(yīng)用時(shí)不需等待。

    2. 迅速降低循環(huán)TH水平

    碘化物和抗甲狀腺藥物只能減少TH的合成和釋放，不能迅速降低血T4水平。T4的半壽期為6.1天，且多與血漿蛋白結(jié)合。迅速清除血中過多TH的方法如下。

    （1）換血：此法能迅速移走TH含量高的血，輸入血內(nèi)的TH結(jié)合蛋白和紅細(xì)胞均未被T4飽和，可再?gòu)慕M織中吸回一些TH。但有輸血所有的缺點(diǎn)。

    （2）血漿除去法（plasmapheresis）：在一天內(nèi)取患者血5～7次，每次500ml，在取出后3h內(nèi)迅速離心，將壓縮紅細(xì)胞加入乳酸復(fù)方氯化鈉液中再輸入?；颊呔捎谥委煯?dāng)日或次日神志清醒、體溫正常、心律下降、心力衰竭好轉(zhuǎn)，甚至心房纖顫消失，血T3及T4明顯下降或降至正常。此法比較安全節(jié)約。

    （3）腹膜透析法：血清T4可下降1/3～1/2。

    上述迅速清除血TH的方法操作均較復(fù)雜。在有條件的醫(yī)療單位，當(dāng)其他搶救措施均無效時(shí)以考慮試用。由于這些方法應(yīng)用尚不多，其真正療效及并發(fā)癥尚待繼續(xù)觀察。

    （二）降低周圍組織對(duì)TH的反應(yīng)

    碘和抗甲狀腺藥物只能減少TH的合成和釋放，對(duì)控制甲亢危象的臨床表現(xiàn)作用不大。近年來多用抗交感神經(jīng)藥物來減輕周圍組織對(duì)兒茶酚胺過敏的表現(xiàn)。常用的藥物有以下兩類。

    1.利血平和胍乙啶

    能耗盡組織儲(chǔ)存的兒茶酚胺，太劑量時(shí)并能阻斷其作用，故能減輕或控制甲亢的周圍表現(xiàn)。利血平首次肌注5mg，以后每4～6h肌注2.5mg，用藥4～8h后甲亢危象表現(xiàn)減輕。胍乙啶只能口服，故嘔吐、腹瀉嚴(yán)重者可影響療效。劑量是1～2mg/（kg·d），用藥12～24h開始有效，但需數(shù)天方達(dá)最大療效。利血平的缺點(diǎn)是抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響觀察病情，且可有皮疹、輕度位置性低血壓和腹瀉。胍乙啶不能通過血腦屏障，故不改變患者的神志和行為。

    2.β腎上腺素能阻斷劑

    甲亢病人用心得安后雖然甲狀腺功能無改善，但代謝研究證實(shí)有負(fù)氮平衡、糖耐量進(jìn)步、氧消耗降低、皮膚溫度下降等?，F(xiàn)認(rèn)為心得安可抑制甲狀腺激素對(duì)周圍交感神經(jīng)的作用，可立即降低T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3。滴注異丙基腎上腺素后發(fā)現(xiàn)藥物劑量、血漿濃度及β腎上腺素能阻斷間無明顯關(guān)系，故用藥劑量需根據(jù)患者具體情況決定。甲亢危象的一般用量是靜脈注射心得安1～5mg，或每4h口服20～60mg。用藥后心律常在數(shù)小時(shí)內(nèi)下降，繼而體溫、精神癥狀，甚至心律紊亂均有明顯改善。對(duì)心臟儲(chǔ)備不全、心臟傳導(dǎo)阻滯、心房撲動(dòng)、支氣管哮喘患者應(yīng)慎用或禁用。交感神經(jīng)阻斷后低血糖的癥狀和體征可被掩蓋。阿托品是心得安的矯正劑，需要時(shí)可靜脈或肌內(nèi)注射0.4～1.0mg以拮抗心得安的作用。

    由于甲亢危象的發(fā)病機(jī)制不單是腎上腺素能活力增加，故抗交感類藥物只應(yīng)作為綜合治療的一部分。

    （三）大力保護(hù)體內(nèi)各臟器系統(tǒng)，防止其功能衰竭

    發(fā)熱輕者用退熱劑，但阿司匹林可進(jìn)一步增高病人代謝率，應(yīng)當(dāng)避免使用；發(fā)熱高者用積極物理降溫，必要時(shí)考慮人工冬眠，吸氧。由于高熱、嘔吐及大量出汗，患者易發(fā)生脫水及低鈉，應(yīng)補(bǔ)充水及電解質(zhì)。補(bǔ)充葡萄糖可提供熱量及肝糖元。給大量維生素，尤其是B族，因患者常有亞臨床的不足。積極處理心衰。甲亢危象時(shí)證實(shí)有腎上腺皮質(zhì)功能不全者很少，但危象時(shí)對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素的需要量增加，故對(duì)有高熱及（或）休克的甲亢危象可加用腎上腺皮質(zhì)激素，腎上腺皮質(zhì)激素還可抑制TH的釋放，及T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3，劑量相當(dāng)于氫化可的松200～300mg/d，有人認(rèn)為能增加生存率。但協(xié)和醫(yī)院應(yīng)用激素者多為危象期患者，療效不明顯，有幾例還引起二重感染，故應(yīng)慎用。

    （四）積極控制誘因

    有感染者應(yīng)給予積極抗菌治療。伴有其他疾患者應(yīng)同時(shí)積極處理。