《2014成人高血壓管理指南（JNC8））》（以下簡稱“美國新指南”）制定之初確立了3個關(guān)鍵問題。“何時降壓”是其中之一，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院施仲偉教授從JNC8談起，詳細(xì)解析了降壓初始治療這一關(guān)鍵問題。

    了解背景：關(guān)注RCT,解決降壓關(guān)鍵問題

    2008年美國**心、肺、血液研究所（NHLBI）即啟動JNC8報告的撰寫工作，但進(jìn)度非常緩慢。時至今日，期待已久的“JNC8”終于以署名JNC8專家組成員的《2014成人高血壓管理指南》形式面世，質(zhì)量上乘。但稱其為JNC8似乎有些似是而非：說是，因?yàn)槠溆蒒HLBI指定寫作組嚴(yán)格按照“帶著問題找證據(jù)、憑著證據(jù)寫推薦”的要求精心撰寫，并通過了NHLBI規(guī)定的全部評審過程；說非，因?yàn)镹HLBI已解散寫作組，拒絕為該指南背書，并將撰寫指南的工作移交美國心臟病學(xué)會（ACC）和美國心臟學(xué)會（AHA），使其沒了“名分”.

    但美國新指南仍有較大價值，開創(chuàng)了高血壓指南“言必有據(jù)”和“不求大求全”的新模式，但該模式也有脫離實(shí)際的問題。NHLBI“只從高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）中尋找證據(jù)”的規(guī)定是不可能完成的任務(wù)：高血壓防止涉及面廣，而高質(zhì)量RCT數(shù)量不多、覆蓋面不廣，不可能回答全部臨床問題。美國新指南9項(xiàng)推薦意見中有5項(xiàng)基于專家意見，這不能不說是“盡信書則不如無書”.今后撰寫臨床指南，在強(qiáng)調(diào)RCT的同時還須采納高質(zhì)量觀察性研究證據(jù)和專家共識。

    對美國新指南，有學(xué)者批評其僅以血壓這一單一因素用于判定降壓藥物起始治療時機(jī)，與其他指南強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險因素等進(jìn)行綜合風(fēng)險評估的推薦明顯不同。這種批評可能是忽略了該指南撰寫背景。2008年NHLBI同步啟動高血壓、血脂、超重肥胖、生活方式干預(yù)和風(fēng)險評估等5部心血管疾病預(yù)防指南的撰寫工作，按照分工，此部指南只需關(guān)注高血壓本身、只討論3個有關(guān)藥物降壓的問題。

    立足實(shí)踐：確定治療時機(jī)須兼顧心血管風(fēng)險

    美國新指南強(qiáng)調(diào)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)并維持達(dá)標(biāo)，建議對≥18歲的確診高血壓患者，在實(shí)施生活方式干預(yù)的同時或稍后啟動降壓藥物治療。啟動藥物治療前，先根據(jù)患者年齡、是否合并糖尿病或慢性腎臟病（CKD）確定降壓目標(biāo)值、選擇初始用藥。對不合并糖尿病和CKD的一般高血壓患者，≥60歲且收縮壓（SBP）≥150 mmHg或舒張壓（DBP）≥90 mmHg時啟動降壓藥物治療；<60歲者，及合并糖尿病或CKD者，SBP≥140 mmHg或 DBP≥90 mmHg時啟動降壓藥物治療。

    雖然分工導(dǎo)致美國新指南只談血壓，但在臨床實(shí)踐中，確定降壓藥物起始治療時機(jī)須兼顧血壓水平和心血管總體風(fēng)險。

    我國2010版高血壓指南提出，高危、很高?；?級高血壓患者，在生活方式干預(yù)的同時應(yīng)立即開始降壓藥物治療；確診的2級高血壓，應(yīng)考慮開始藥物治療；1級高血壓，可在生活方式干預(yù)數(shù)周血壓仍≥140/90 mmHg時再開始藥物治療。歐洲2013版高血壓指南推薦：2級和3級高血壓患者應(yīng)在開始生活方式干預(yù)的同時或數(shù)周后啟動藥物治療（Ⅰ級推薦，證據(jù)水平A）；高危1級高血壓（伴靶器官損害、糖尿病、心血管疾病或CKD）應(yīng)啟動降壓藥物治療（Ⅰ級推薦，證據(jù)水平B）；低——中危的1級高血壓，如經(jīng)一段時間生活方式干預(yù)后血壓未能下降，也應(yīng)考慮啟動藥物治療（Ⅱa級推薦，證據(jù)水平B）。與本版美國新指南幾乎同時發(fā)布的美國高血壓學(xué)會/國際高血壓學(xué)會（ASH/ISH）《社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南》推薦，為避免不必要用藥，低危的1級高血壓患者可在應(yīng)用降壓藥物前先嘗試6——12個月的生活方式干預(yù)；如干預(yù)期間血壓無降低趨勢或發(fā)現(xiàn)其他危險因素，應(yīng)提早啟動藥物治療；對定期接受隨訪有困難或希望盡早血壓達(dá)標(biāo)者，也應(yīng)盡早啟動藥物治療。

    總結(jié)上述國內(nèi)外最新高血壓指南，其共同觀點(diǎn)是：血壓水平達(dá)到2級及以上或心血管風(fēng)險達(dá)到中危及以上者，在診斷明確后應(yīng)立即開始藥物治療；低危的1級高血壓患者可考慮接受一段時間生活方式干預(yù)，血壓不能達(dá)標(biāo)時盡早開始藥物治療，也可在診斷明確后立即啟動藥物治療。與既往指南相比，上述指南中啟動降壓藥物治療的時機(jī)明顯提前，血壓水平在啟動降壓藥物治療決策中所占權(quán)重明顯提高。在降壓藥物治療的同時須堅持生活方式干預(yù)，但后者是藥物治療的補(bǔ)充而不能作為替代。

    分析證據(jù)：差異處理致用藥調(diào)整

    既然討論了起始降壓藥物治療的時機(jī)，那么不可避免也會關(guān)注初始降壓藥物治療的選擇，本版美國新指南在此亦有較大變動，筆者略談一二（編者注：本報下期將邀請專家就初始藥物治療問題對指南進(jìn)行詳細(xì)解析，敬請關(guān)注）。

    與JNC7報告、歐洲高血壓指南和我國高血壓指南不同，美國新指南將β受體阻滯劑“逐出”了初始降壓藥物行列。其理由是，一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，與血管緊張素受體拮抗劑（ARB）相比，β受體阻滯劑增加心血管復(fù)合終點(diǎn)事件主要體現(xiàn)在卒中發(fā)生率上。這項(xiàng)名為氯沙坦降低終點(diǎn)事件（LIFE）的研究比較氯沙坦與阿替洛爾對高血壓患者心血管事件的影響，其結(jié)論是氯沙坦療效優(yōu)于阿替洛爾，前者有降壓外的效益（Lancet 2002,359:995）。氯沙坦曾經(jīng)在多項(xiàng)研究中與其他藥物進(jìn)行頭對頭比較，但從未顯示有降壓外獲益。LIFE研究中該藥物之所以能夠勝出，其原因是用作對照的阿替洛爾缺乏心血管保護(hù)作用。

    但是β受體阻滯劑是一大類藥物，各種藥物間存在異質(zhì)性。美國新指南將阿替洛爾的獲益不佳推廣到所有β受體阻滯劑，顯然是假定了該類藥物有類效應(yīng)。但美國新指南又指出，在比較β受體阻滯劑與4類推薦初始用藥的其他研究中，β受體阻滯劑的療效與其他藥物相似。既然如此，為什么不能否定“β受體阻滯劑存在類效應(yīng)”這一說法？為什么不將“療效與其他藥物相似”視為β受體阻滯劑的類效應(yīng)？美國新指南在此問題上出現(xiàn)了選擇性處理證據(jù)的錯誤。

    總之，雖然此版美國新指南不能被稱為JNC 8,但仍有重要參考價值。該指南強(qiáng)調(diào)從RCT中尋找證據(jù)，大多數(shù)推薦比較客觀和科學(xué)，關(guān)于選擇降壓藥物起始治療時機(jī)的策略與當(dāng)代其他指南一致。但是，過分依賴RCT證據(jù)限制了指南的實(shí)用性，以致在有些方面只能刻意回避或語焉不詳。在證據(jù)不充分的情況下大幅度下調(diào)β受體阻滯劑的降壓地位，可能是其最大敗筆之一。

    上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 施仲偉