該怎么轉(zhuǎn)變管理方式，將醫(yī)院引上DIP發(fā)展的正路？

隨著DIP改革在全國(guó)開(kāi)展，不少醫(yī)院管理者發(fā)現(xiàn)，改革之下的醫(yī)院按照之前的管理方法來(lái)管行不通了。老方法不僅無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)護(hù)價(jià)值，甚至還會(huì)起到阻礙醫(yī)院發(fā)展的效果，最直觀體現(xiàn)就是醫(yī)院虧了，醫(yī)生也不滿(mǎn)意。該怎么轉(zhuǎn)變管理方式，將醫(yī)院引上DIP發(fā)展的正路？

圖源：中國(guó)醫(yī)療保障

近日，在國(guó)家醫(yī)保局組織召開(kāi)的第二屆CHS-DRG/DIP支付方式改革大會(huì)上，湖南省衛(wèi)生改革與發(fā)展研究中心研究員汪榮華給出了她的建議：將DIP的改革壓力留在院級(jí)管理層。

一、理解政策找準(zhǔn)定位

在支付方式改革過(guò)程中，醫(yī)院管理層要承擔(dān)哪些具體工作？目前可能很多醫(yī)院的做法是把改革壓力直接轉(zhuǎn)嫁給臨床一線(xiàn)的醫(yī)生。這是非常危險(xiǎn)的。

支付方式改革改變了原來(lái)按項(xiàng)目付費(fèi)下多開(kāi)檢查、多用藥、多住院就能多收益的情況，現(xiàn)在大家需要形成一個(gè)共識(shí)：合理診療，節(jié)約成本，良性發(fā)展。所以臨床醫(yī)生的工作是合理診療，而管理層應(yīng)該干的，是如何更好幫助臨床醫(yī)生合理診療。

管理者需要正確理解幾個(gè)支付方式改革的關(guān)鍵詞：

1.區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算

說(shuō)到總額預(yù)算，大家都能理解是分盤(pán)子，也都想要多分一點(diǎn)盤(pán)子。但是在區(qū)域點(diǎn)數(shù)法的情況下，如果點(diǎn)值越多，也意味著每個(gè)點(diǎn)數(shù)能兌換的錢(qián)越少，盤(pán)子越薄。所以有一些管理者還認(rèn)為改革無(wú)法觸動(dòng)根本，依然讓臨床醫(yī)生繼續(xù)原來(lái)的做法，只能出現(xiàn)虧損。目前還在這樣做的醫(yī)院，已經(jīng)有很多吃到了虧損的結(jié)果。

2.疾病診斷+治療方式

正確理解疾病診斷和治療方式，找對(duì)自己醫(yī)院的特色，以特色謀求發(fā)展。

3.異地就醫(yī)

隨著異地就醫(yī)推進(jìn)，患者流動(dòng)性大大增強(qiáng)，如何留住患者，留住“客源”，還得落到醫(yī)療水平上，水平高，才能讓患者用腳投票選擇。

4.基金監(jiān)管

隨著信息化水平的提升，醫(yī)保部門(mén)利用強(qiáng)大的大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，在基金監(jiān)管中掌握了主動(dòng)權(quán)。醫(yī)院要記住一點(diǎn)，在大數(shù)據(jù)面前，很多行為都能被看得一清二楚。有些醫(yī)生說(shuō)自己做的診療是合理的，自己開(kāi)的藥和檢查數(shù)量也“沒(méi)問(wèn)題”，也有不合理診療的醫(yī)生狡辯說(shuō)如果不這么做病人可能會(huì)出現(xiàn)怎么樣的后果，那誰(shuí)來(lái)?yè)?dān)責(zé)；但是在大數(shù)據(jù)面前，所有人都近乎“裸奔”，反映在大數(shù)據(jù)上，在同醫(yī)院、同區(qū)域甚至是全國(guó)層面都能看到，同樣的病，別的醫(yī)生如何診療，如果醫(yī)生還在使用個(gè)性化診療方式，在醫(yī)?；饛?qiáng)監(jiān)管的背景下，很難過(guò)關(guān)。

醫(yī)院管理者需要謹(jǐn)記，大家關(guān)起門(mén)來(lái)聲音應(yīng)該是一致的，這不是醫(yī)?？埔粋€(gè)科室的事，而是全醫(yī)院的事：院內(nèi)行政職能部門(mén)的人員也應(yīng)理解支付方式改革，了解改革目的和方式，形成正向改革的合力，這樣引導(dǎo)到臨床醫(yī)生，才是有效的。

二、明確定位績(jī)效導(dǎo)向

醫(yī)院怎么發(fā)展？一定要找準(zhǔn)自己的定位。

第一是差異化發(fā)展，不要和別人硬碰硬

要找準(zhǔn)核心競(jìng)爭(zhēng)力，也就是著重收治的病種，人無(wú)我有、人有我優(yōu)就很重要。

然后是明確科室價(jià)值

對(duì)院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)來(lái)說(shuō)，一定不能把所有學(xué)科都當(dāng)做掙錢(qián)的學(xué)科來(lái)培養(yǎng)。一定有一些學(xué)科有自己存在的意義和價(jià)值，對(duì)整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展是十分必要的，但從直接經(jīng)濟(jì)效益來(lái)看不是很好，比如一些戰(zhàn)略性的學(xué)科可能新技術(shù)新項(xiàng)目發(fā)展得好，或者有一些科室的疑難危重救治率很高，就應(yīng)該承認(rèn)其價(jià)值。院級(jí)管理者應(yīng)該做的，是明確每個(gè)科室的定位，找到其價(jià)值、認(rèn)可其價(jià)值。

這意味著，院級(jí)管理層要轉(zhuǎn)變績(jī)效管理實(shí)施方案，不能將所有學(xué)科以經(jīng)濟(jì)價(jià)值作為唯一價(jià)值，要強(qiáng)調(diào)不同價(jià)值；不能將支付方式的盈虧與一線(xiàn)醫(yī)生直接掛鉤，要強(qiáng)調(diào)整體利益；不能簡(jiǎn)單粗暴地對(duì)一線(xiàn)醫(yī)生強(qiáng)調(diào)病種費(fèi)用虧損，要強(qiáng)調(diào)合理診療；不能再以項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)的收減支/項(xiàng)目點(diǎn)值作為考核標(biāo)準(zhǔn)，要強(qiáng)調(diào)多維度的績(jī)效。

在分類(lèi)評(píng)價(jià)之后，可以根據(jù)各個(gè)學(xué)科的定位，從多維度考量績(jī)效價(jià)值：科室戰(zhàn)略?xún)r(jià)值體現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，工作負(fù)荷價(jià)值體現(xiàn)人力勞動(dòng)，發(fā)展效益價(jià)值體現(xiàn)服務(wù)量和收益。按照這三個(gè)維度，從上到下評(píng)價(jià)每個(gè)學(xué)科的位置。

獎(jiǎng)金性績(jī)效工資分配應(yīng)堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，遵循醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，做到5個(gè)傾斜：體現(xiàn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)先和重點(diǎn)價(jià)值，體現(xiàn)重點(diǎn)崗位和高端技術(shù)崗位價(jià)值，體現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)高強(qiáng)度服務(wù)價(jià)值，體現(xiàn)高技術(shù)含量?jī)r(jià)值，體現(xiàn)成本管控效益科室價(jià)值。

三、院級(jí)管理病種運(yùn)營(yíng)

如何做好院內(nèi)的優(yōu)勢(shì)病種，或者說(shuō)重點(diǎn)學(xué)科的管理？

首先要明確的是這是需要醫(yī)院資源傾斜、所有院級(jí)管理者和職能科室都要幫忙的事。

其次，院級(jí)管理層要學(xué)會(huì)病種分類(lèi)。

再次，院級(jí)管理層要學(xué)會(huì)管理病案首頁(yè)。

最后，院級(jí)管理層要學(xué)會(huì)對(duì)維度管理病種。

樹(shù)立院級(jí)管理層的病種管理的意識(shí)，院級(jí)管理層、行政管理部門(mén)都應(yīng)該學(xué)會(huì)以病種為單位的管理路徑，醫(yī)院的管理層到一線(xiàn)強(qiáng)調(diào)的是合理診療、合理用藥耗、合理收治入院。院級(jí)管理層要正確宣傳病種管理對(duì)病人、對(duì)醫(yī)院、對(duì)社會(huì)的意義，而不是用“你又虧了”來(lái)約束臨床一線(xiàn)的診療行為。

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第二屆DRG/DIP大會(huì)還透露出什么信號(hào)？

近日，國(guó)家醫(yī)保局組織召開(kāi)了第二屆CHS-DRG/DIP支付方式改革大會(huì)，操刀醫(yī)保支付方式改革的幾位重要領(lǐng)導(dǎo)都出席了會(huì)議并發(fā)言，還透露出幾大信號(hào)：

支付方式改革是大勢(shì)所趨

自從2019年10月，國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)展30個(gè)城市的DRG付費(fèi)和71個(gè)城市的DIP付費(fèi)試點(diǎn)以來(lái)，DRG/DIP付費(fèi)改革工作推進(jìn)如火如荼。11月24日，國(guó)家醫(yī)保局在會(huì)上公布DRG/DIP付費(fèi)方式改革進(jìn)度：目前有282個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展了DRG/DIP支付方式，占所有統(tǒng)籌地區(qū)的71%，其中12個(gè)省份實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)全覆蓋。

但改革并不是一帆風(fēng)順，醫(yī)院在實(shí)際工作中為了對(duì)應(yīng)的DRG病組不超支，自然而然會(huì)進(jìn)行成本管控，控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。民間也不乏“DRG就是為了控費(fèi)”“限制15天出院”“醫(yī)院不敢收重癥患者”等較為激烈的聲音，DRG/DIP付費(fèi)改革一直是在爭(zhēng)議中推進(jìn)。

國(guó)家醫(yī)療保障局黨組成員黃華波會(huì)議上表示：“按照我們的預(yù)期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)?；?、參保人員四方都贏，是可以成立的?！?/span>

對(duì)于DRG/DIP支付方式改革產(chǎn)生的爭(zhēng)議，國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇解釋道：“國(guó)家并不是抱著省錢(qián)的想法來(lái)改革的，支付改革的意義不在于眼前，而在于長(zhǎng)遠(yuǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制必須發(fā)生改變，粗放式建醫(yī)院、建分院、擴(kuò)院區(qū)的路子不能持續(xù)。事實(shí)上，支付方式改革讓醫(yī)保從被動(dòng)買(mǎi)單走向戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)，也就是為產(chǎn)出購(gòu)買(mǎi)、對(duì)質(zhì)量評(píng)價(jià)。把原來(lái)不可見(jiàn)、不可比的變得可見(jiàn)、可比。”

對(duì)于網(wǎng)上產(chǎn)生的一些DRG導(dǎo)致醫(yī)院虧損的言論，黃心宇回應(yīng)稱(chēng)“現(xiàn)在是虧一點(diǎn)的使勁在喊，實(shí)際上，我們是補(bǔ)償?shù)轿坏?，整體支付甚至超過(guò)項(xiàng)目支付”，并且對(duì)于DRG/DIP的支付標(biāo)準(zhǔn)，解釋道“我們的均值是從統(tǒng)計(jì)學(xué)上算出來(lái)的，不是低于均值就是好的，高于均值就不做。這完全不是我們的本意”。最后黃心宇司長(zhǎng)語(yǔ)氣堅(jiān)決地表達(dá)了對(duì)醫(yī)保支付方式改革工作的決心：“全世界都在做支付方式改革，尤其是醫(yī)療服務(wù)供給水平發(fā)展到一定程度之后。這個(gè)事情不是你發(fā)兩句帖子、罵兩句就能改變的。還是要提高思想站位?！?/span>

強(qiáng)調(diào)要建立爭(zhēng)議處理的機(jī)制

創(chuàng)新技術(shù)、耗材不斷涌現(xiàn)，目前DRG/DIP落地過(guò)程中，醫(yī)院反饋不敢用新耗材新技術(shù)，擔(dān)心一用就超出對(duì)應(yīng)病組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)生虧損。針對(duì)此問(wèn)題，黃心宇強(qiáng)調(diào)要用好DRG/DIP付費(fèi)中爭(zhēng)議處理的機(jī)制，“現(xiàn)在這一機(jī)制沒(méi)用好，很多醫(yī)院因?yàn)閾?dān)心診療方案被一個(gè)個(gè)盯著看而不敢報(bào)，這是多余的。開(kāi)始問(wèn)題多，特病單議的比例可以高一些。有些可能不符合指南的，但不一定不對(duì)”。

醫(yī)療行為非常復(fù)雜，改革只能考慮整體，不可能考慮到每個(gè)具體項(xiàng)目。對(duì)于一些疑難重癥的治療，黃心宇表示“醫(yī)保根本目的是服務(wù)于臨床，重癥學(xué)科萎縮不是我們希望看到的結(jié)果。哪些應(yīng)該改，應(yīng)該認(rèn)真研判”。

此外，北京市醫(yī)療保障局醫(yī)保中心主任、DRG國(guó)家技術(shù)指導(dǎo)組組長(zhǎng)鄭杰會(huì)議上表示當(dāng)前的支付方式改革工作是一個(gè)試錯(cuò)的過(guò)程。一些調(diào)整馬上就要展開(kāi)，“針對(duì)高靠編碼、分解住院等，利用DRG先天缺陷不當(dāng)獲利行為，付費(fèi)監(jiān)管體系初步形成，已報(bào)國(guó)家局，很快將和大家見(jiàn)面?！?/span>

DRG分組升級(jí)版即將發(fā)布

鄭杰在會(huì)議上表示DRG分組升級(jí)版已報(bào)國(guó)家醫(yī)保局，等審定后即將對(duì)外發(fā)布。

國(guó)家醫(yī)保DRG付費(fèi)技術(shù)指導(dǎo)組臨床論證組組長(zhǎng)，北京市衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)與政策研究中心副主任郭默寧詳細(xì)介紹了CHS-DRG升級(jí)版與CHS-DRG1.1版本在核心ADRG組方面的修訂情況。

她表示，新版本的分組方案更加符合臨床實(shí)際，框架結(jié)構(gòu)更加清晰，內(nèi)涵更加準(zhǔn)確，分組也更加精細(xì)。新版本還加強(qiáng)了對(duì)特殊病例的考慮，如罕見(jiàn)病、多系統(tǒng)疾病等，以更全面地覆蓋病例情況。

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