心房顫動(dòng)的4種分型，8項(xiàng)治療要點(diǎn)，你不能錯(cuò)過
2018-11-30 12:40
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來源：愛愛醫(yī)
作者：谷倩倩
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波。臨床聽診有心律絕對(duì)不齊。心電圖竇性P波消失，代之以頻率350～600次/分f波，RR間期絕對(duì)不等。根據(jù)合并疾病和房顫本身的情況，可以出現(xiàn)輕重不一的臨床表現(xiàn)。
定義：房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波。臨床聽診有心律絕對(duì)不齊。心電圖竇性P波消失，代之以頻率350～600次/分f波，RR間期絕對(duì)不等。根據(jù)合并疾病和房顫本身的情況，可以出現(xiàn)輕重不一的臨床表現(xiàn)。房顫是最常見的急性心律失常之一，可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無器質(zhì)性心臟病的患者，后者稱為孤立性房顫。按其發(fā)作特點(diǎn)和對(duì)治療的反應(yīng)，一般將房顫分為四種類型：首次發(fā)作的房顫稱為初發(fā)房顫；能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫（持續(xù)時(shí)間<7天，一般<48小時(shí)，多為自限性）；不能自行終止但經(jīng)過治療可以終止者為持續(xù)性房顫（持續(xù)時(shí)間>7天）；經(jīng)治療也不能終止或不擬進(jìn)行節(jié)律控制的房顫為持久性房顫。
【診斷要點(diǎn)】
1.快速房顫（室率超過150次/分）由于RR間期的差距較小，聽診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤為室上速。較長時(shí)間心電圖監(jiān)測(cè)將可發(fā)現(xiàn)明顯不齊和暴露出來的f波，有助于診斷。
2.房顫伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，應(yīng)與室性心動(dòng)過速（室速）相鑒別。若寬QRS形態(tài)一致，符合室速的特點(diǎn)，有利于室速的診斷。若寬窄形態(tài)不一，其前有相對(duì)較長的RR，有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。二者的鑒別需要根據(jù)具體臨床情況和救治者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。
3.房顫可因隱匿性傳導(dǎo)出現(xiàn)較長的RR間期，以夜間睡眠時(shí)常見。若不伴有血流動(dòng)力學(xué)癥狀，其RR間期不超過5秒，無連續(xù)長間歇，總體心率不十分緩慢，此種長RR間期不應(yīng)診斷為房室傳導(dǎo)阻滯，可以觀察，不做特殊處理。
【治療要點(diǎn)】
1.評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并確定是否給予抗凝治療；維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；減輕房顫所致的癥狀。
2.處理宜個(gè)體化。依據(jù)伴發(fā)的癥狀、生命體征、房顫持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的嚴(yán)重程度及伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病情況而不同。
3.基礎(chǔ)病因或誘因治療：應(yīng)初步查明并處理可能存在的房顫急性誘發(fā)或影響因素（如缺氧、急性心肌缺血或炎癥、高血壓、飲酒、甲亢、膽囊疾病等），對(duì)器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟 L(fēng)濕性心臟病、心肌病等）本身的治療也不能忽視。是否優(yōu)先進(jìn)行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，則應(yīng)優(yōu)先處理房顫。無上述因素或去除后房顫仍然存在者則需根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度對(duì)心律失常本身進(jìn)行治療。
4.根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度確定對(duì)房顫本身治療的策略。對(duì)大多數(shù)患者應(yīng)采取控制心室率的方法，對(duì)少數(shù)有血流動(dòng)力學(xué)障礙的房顫或癥狀嚴(yán)重的患者，可以考慮復(fù)律治療。
5.對(duì)于急性期試圖轉(zhuǎn)律或有轉(zhuǎn)律可能的患者，無論房顫持續(xù)時(shí)間長短，無論采取電復(fù)律還是藥物復(fù)律，均應(yīng)抗凝治療。若患者已經(jīng)口服華法林且INR在2-3之間，可以繼續(xù)延續(xù)華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應(yīng)在急性期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素應(yīng)用方法：70U/kg靜注，之后以15U/kg/h輸注，將aPTT延長至用藥前的1.5~2.0倍，根據(jù)aPTT調(diào)整肝素用量?；驊?yīng)用固定劑量的方法：普通肝素5000U靜注，繼之1000U/h靜點(diǎn)。
6.新近發(fā)生的房顫＜48小時(shí)，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉(zhuǎn)復(fù)或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后，有栓塞危險(xiǎn)因素者，需要長期使用維生素K拮抗劑華法林抗凝，（銜接方法見后）。無危險(xiǎn)因素者，不需要長期抗凝。
7.對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若無急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在復(fù)律前應(yīng)該使用華法林（將INR控制在2.0-3.0）抗凝治療，至少三周。轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝至少四周，以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長期抗凝。
8.對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，然后銜接華法林治療至少4周（INR2-3），以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長期抗凝。
9.若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉(zhuǎn)復(fù)，以后根據(jù)上述原則確定是否要長期抗凝。
10.使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用華法林的指征，應(yīng)在盡早取血查基礎(chǔ)INR，轉(zhuǎn)復(fù)后保持使用肝素或低分子量肝素并開始服用華法林（一般3mg/日）。復(fù)查INR并調(diào)整華法林劑量。當(dāng)達(dá)到2-3的目標(biāo)范圍后可立即停止肝素或低分子量肝素（無須減量后停止）。以后按照華法令抗凝常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和治療。
【處方】
1.鈣拮抗劑：
維拉帕米2.5~5mg2miniv，每15~30min可重復(fù)5~10mg，總量20mg。
地爾硫卓0.25mg/kg，iv，10~15min可重復(fù)給0.35mg/kg，iv，以后可給5~15mg/h維持
2.β阻滯劑：
美托洛爾5mgiv，每5min重復(fù)，總量15mg（注意每次測(cè)心率，血壓）。
艾司洛爾0.5mg/kgiv，繼以50ug/kg/min輸注，療效不滿意，可再給0.5mg/kg，iv，繼以50~100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min。
3.洋地黃類藥物
地高辛：用法用量 0.125~0.25mg po qd
西地蘭：用法用量 0.2mg 溶于20ml氯化鈉 緩慢靜脈注射iv
【診斷要點(diǎn)】
1.快速房顫（室率超過150次/分）由于RR間期的差距較小，聽診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤為室上速。較長時(shí)間心電圖監(jiān)測(cè)將可發(fā)現(xiàn)明顯不齊和暴露出來的f波，有助于診斷。
2.房顫伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，應(yīng)與室性心動(dòng)過速（室速）相鑒別。若寬QRS形態(tài)一致，符合室速的特點(diǎn)，有利于室速的診斷。若寬窄形態(tài)不一，其前有相對(duì)較長的RR，有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。二者的鑒別需要根據(jù)具體臨床情況和救治者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。
3.房顫可因隱匿性傳導(dǎo)出現(xiàn)較長的RR間期，以夜間睡眠時(shí)常見。若不伴有血流動(dòng)力學(xué)癥狀，其RR間期不超過5秒，無連續(xù)長間歇，總體心率不十分緩慢，此種長RR間期不應(yīng)診斷為房室傳導(dǎo)阻滯，可以觀察，不做特殊處理。
【治療要點(diǎn)】
1.評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并確定是否給予抗凝治療；維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；減輕房顫所致的癥狀。
2.處理宜個(gè)體化。依據(jù)伴發(fā)的癥狀、生命體征、房顫持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的嚴(yán)重程度及伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病情況而不同。
3.基礎(chǔ)病因或誘因治療：應(yīng)初步查明并處理可能存在的房顫急性誘發(fā)或影響因素（如缺氧、急性心肌缺血或炎癥、高血壓、飲酒、甲亢、膽囊疾病等），對(duì)器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟 L(fēng)濕性心臟病、心肌病等）本身的治療也不能忽視。是否優(yōu)先進(jìn)行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，則應(yīng)優(yōu)先處理房顫。無上述因素或去除后房顫仍然存在者則需根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度對(duì)心律失常本身進(jìn)行治療。
4.根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度確定對(duì)房顫本身治療的策略。對(duì)大多數(shù)患者應(yīng)采取控制心室率的方法，對(duì)少數(shù)有血流動(dòng)力學(xué)障礙的房顫或癥狀嚴(yán)重的患者，可以考慮復(fù)律治療。
5.對(duì)于急性期試圖轉(zhuǎn)律或有轉(zhuǎn)律可能的患者，無論房顫持續(xù)時(shí)間長短，無論采取電復(fù)律還是藥物復(fù)律，均應(yīng)抗凝治療。若患者已經(jīng)口服華法林且INR在2-3之間，可以繼續(xù)延續(xù)華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應(yīng)在急性期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素應(yīng)用方法：70U/kg靜注，之后以15U/kg/h輸注，將aPTT延長至用藥前的1.5~2.0倍，根據(jù)aPTT調(diào)整肝素用量?；驊?yīng)用固定劑量的方法：普通肝素5000U靜注，繼之1000U/h靜點(diǎn)。
6.新近發(fā)生的房顫＜48小時(shí)，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉(zhuǎn)復(fù)或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后，有栓塞危險(xiǎn)因素者，需要長期使用維生素K拮抗劑華法林抗凝，（銜接方法見后）。無危險(xiǎn)因素者，不需要長期抗凝。
7.對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若無急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在復(fù)律前應(yīng)該使用華法林（將INR控制在2.0-3.0）抗凝治療，至少三周。轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝至少四周，以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長期抗凝。
8.對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，然后銜接華法林治療至少4周（INR2-3），以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長期抗凝。
9.若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉(zhuǎn)復(fù)，以后根據(jù)上述原則確定是否要長期抗凝。
10.使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用華法林的指征，應(yīng)在盡早取血查基礎(chǔ)INR，轉(zhuǎn)復(fù)后保持使用肝素或低分子量肝素并開始服用華法林（一般3mg/日）。復(fù)查INR并調(diào)整華法林劑量。當(dāng)達(dá)到2-3的目標(biāo)范圍后可立即停止肝素或低分子量肝素（無須減量后停止）。以后按照華法令抗凝常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和治療。
【處方】
1.鈣拮抗劑：
維拉帕米2.5~5mg2miniv，每15~30min可重復(fù)5~10mg，總量20mg。
地爾硫卓0.25mg/kg，iv，10~15min可重復(fù)給0.35mg/kg，iv，以后可給5~15mg/h維持
2.β阻滯劑：
美托洛爾5mgiv，每5min重復(fù)，總量15mg（注意每次測(cè)心率，血壓）。
艾司洛爾0.5mg/kgiv，繼以50ug/kg/min輸注，療效不滿意，可再給0.5mg/kg，iv，繼以50~100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min。
3.洋地黃類藥物
地高辛：用法用量 0.125~0.25mg po qd
西地蘭：用法用量 0.2mg 溶于20ml氯化鈉 緩慢靜脈注射iv
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