1 窄QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷

    窄QRS波心動(dòng)過速時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)倒置的逆行P波，可能是起源于界嵴的局灶性右心房性心動(dòng)過速。aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)直立的逆行P波，可能是房室結(jié)折返性心動(dòng)過速或房室折返性心動(dòng)過速。其敏感度為100％ ，特異度為93％。柳梅報(bào)道，如果aVR 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則可能為房室折返性心動(dòng)過速，這可能不是心室復(fù)極引起的心前導(dǎo)聯(lián)或下壁導(dǎo)聯(lián)sT段的對(duì)應(yīng)性改變，而是心動(dòng)過速時(shí)逆行P波導(dǎo)致的ST段畸形。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速是由于逆行P波向量幾乎與aVR導(dǎo)聯(lián)垂直，因此，大多無aVR導(dǎo)聯(lián) sT段抬高。

    2 寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷

    以aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)鑒別診斷的寬QRS波心動(dòng)過速之新四步法（見圖1）簡單、快速、較準(zhǔn)確，其準(zhǔn)確率、敏感性、特異性分別為91.5％ 、96.5％ 、 75％。這主要基于室性心動(dòng)過速時(shí)，QRS波群在aVR導(dǎo)聯(lián)起始除極的方向和速度，與室上性下傳的起始不同，室上性心動(dòng)過速（VT）伴束支阻滯時(shí)，起始部的快速間隔波動(dòng)及隨后心室主要激動(dòng)的傳導(dǎo)方向，都背離aVR導(dǎo)聯(lián)的形成波。

    3 VT起源點(diǎn)的判斷

    KarnakLira等研究表明，當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅絕對(duì)值大于aVL導(dǎo)聯(lián)時(shí)，VT起源點(diǎn)多位于右室流出道后側(cè)方。當(dāng)其小于aVL導(dǎo)聯(lián)時(shí)，則VT起源點(diǎn)多偏于右室流出道前方。Kuchar等對(duì)MI后心室起源點(diǎn)VT的體表心電圖特征研究表明，判斷VT起源點(diǎn)可依靠aVR和V4導(dǎo)聯(lián)，起源于左心室心底部者，aVR和V4導(dǎo)聯(lián)QRS波群多為負(fù)向，而起源于心底部者，此兩導(dǎo)聯(lián)QRS波群多為正向。

    4 在惡性心律失常中的價(jià)值

    WarSOn等對(duì)1 8例高危猝死的肥厚型心肌病研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)有明顯的正向R波，且R波振幅>0.3mV，同時(shí)伴心前區(qū)R波發(fā)育不良或R波缺失時(shí)，電生理檢查可誘發(fā)VT／心室顫動(dòng)。

    5 在竇性心律、交接區(qū)心律及右位心等鑒別診斷中的價(jià)值

    竇性心律時(shí)，avR導(dǎo)聯(lián)P倒置是絕對(duì)的，V5、V6導(dǎo)聯(lián)P波是直立的。這樣可排除左心房上后部起源的房性異位心律。當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立、P—R間期正常時(shí)，首先排除左右手反接所致，其次要考慮右位心的可能；當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立伴P—R間期縮短時(shí)，則應(yīng)考慮交接區(qū)心律的可能。（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 **）