產(chǎn)科中難產(chǎn)是隨時(shí)遇到的一個(gè)問(wèn)題，而難產(chǎn)處理的恰當(dāng)與否直接關(guān)系到人口質(zhì)量與家庭幸福。近年來(lái)，困難產(chǎn)處理不當(dāng)所造成的母嬰傷害已成為產(chǎn)科主要糾紛，由于人們觀念的變化及醫(yī)療行為中諸多社會(huì)因素的介入，剖宮產(chǎn)率急劇上升，從剖宮產(chǎn)率的迅猛增長(zhǎng)中也同時(shí)看到某些產(chǎn)科醫(yī)師難產(chǎn)處理能力在不斷下降，因此，提高婦產(chǎn)科醫(yī)生處理難產(chǎn)的能力已成為當(dāng)務(wù)之急。如何保證產(chǎn)婦在最佳時(shí)間分娩、保證母嬰安全、減少產(chǎn)科并發(fā)癥已成為產(chǎn)科醫(yī)生的中心任務(wù)。本文重點(diǎn)探討難產(chǎn)預(yù)測(cè)與分娩方式的選擇如下。

    1.孕期系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查篩查高危因素

    孕期做好產(chǎn)前檢查是處理好難產(chǎn)的第一道防線(xiàn)，產(chǎn)前篩查在國(guó)外大規(guī)模臨床實(shí)踐中被證實(shí)其可行、有效和必要性。孕早期觀察早孕反映出現(xiàn)的時(shí)間、基礎(chǔ)血壓的掌握、有無(wú)骨盆畸形、絕對(duì)性骨盆狹窄、骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道的嚴(yán)重?fù)p傷、既往有無(wú)異常的分娩史、孕中期有無(wú)異常發(fā)現(xiàn)、是否存有高危因素及妊娠合并癥，如高血壓出現(xiàn)的越早對(duì)妊娠越不利，所以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)診療，恰當(dāng)?shù)靥幚砗酶黝?lèi)并發(fā)癥，以防難產(chǎn)的發(fā)生。此外，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前保健，正確指導(dǎo)孕婦合理膳食，適當(dāng)控制體重，減少巨大兒的發(fā)生。充分告知剖宮產(chǎn)的各種近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率，減少社會(huì)因素的剖宮產(chǎn)。

    對(duì)孕晚期的胎位異常可通過(guò)門(mén)診的及時(shí)糾正，使一些臀位或橫位及早轉(zhuǎn)為頭位，經(jīng)過(guò)處理仍不能轉(zhuǎn)為正常胎位的應(yīng)考慮是否合并子宮畸形或胎兒異常等，以便臨產(chǎn)時(shí)對(duì)異常胎位選擇較正確的分娩方式，有針對(duì)性試產(chǎn)、陰道順產(chǎn)、陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。

    隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，B型超聲已普遍的應(yīng)用于臨床，為診斷胎兒異常、胎盤(pán)異常提供了良好的參考，妊娠中期為絕大多數(shù)先天畸形最佳產(chǎn)前診斷時(shí)間。因此在整個(gè)妊娠期最少要做3次B型超聲，即早孕、中孕、晚孕，臨產(chǎn)前B型超聲更有參考價(jià)值，根據(jù)情況增加B型超聲次數(shù)，使一部分畸形胎兒能及時(shí)結(jié)束妊娠，對(duì)降低圍產(chǎn)兒病死率，對(duì)優(yōu)生具有重要意義。由此可見(jiàn)，做好產(chǎn)前檢查是一個(gè)不容忽視問(wèn)題，只要產(chǎn)前檢查做得好，不利因素才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

    2.對(duì)足月臨產(chǎn)的產(chǎn)婦處理原則

    由于孕產(chǎn)婦保健網(wǎng)的實(shí)施，大多數(shù)產(chǎn)婦能按醫(yī)生要求適時(shí)住院，但由于產(chǎn)婦的靈活性及條件所限，仍有部分產(chǎn)婦是臨產(chǎn)后來(lái)院分娩，對(duì)臨產(chǎn)后產(chǎn)婦應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)是否有難產(chǎn)信號(hào)。首先要檢查產(chǎn)婦的一般情況，即以下六點(diǎn)：
    （1）產(chǎn)婦的身高，尤其<145cm，體重<45kg。
    （2）估計(jì)胎兒的大小，結(jié)合B型超聲雙頂徑>9.8cm。
    （3）骨盆是否正常。
    （4）胎先露入骨盆的情況，是否跨恥征陽(yáng)性。
    （5）胎頭方位。
    （6）產(chǎn)力的強(qiáng)弱。
    這六點(diǎn)中以比較準(zhǔn)確的估計(jì)胎兒大小及骨盆情況為首要的兩點(diǎn)，而檢查先露入盆情況又包含兩點(diǎn)，即（1）腹部入盆情況。（2）肛查中骨盆有無(wú)異常。腹部檢查時(shí)要根據(jù)宮口開(kāi)大的程度判斷胎先露的高低，在潛伏期早期如宮口開(kāi)大1cm，跨恥征陰性，于恥骨上腹查胎頭面積不寬，一般可以試產(chǎn)。

    總之，宮口開(kāi)得越小，恥骨上檢查胎先露橫徑徑線(xiàn)越小，經(jīng)陰道分娩的機(jī)會(huì)越多，但如果跨恥征陽(yáng)性，且恥骨上檢查胎頭面積較寬，難產(chǎn)可能性就明顯增加，對(duì)試產(chǎn)的每一個(gè)產(chǎn)婦必須看以下五點(diǎn)：
    （1）兩側(cè)坐骨棘突出與否。
    （2）骶骨彎度。
    （3）骨盆有無(wú)內(nèi)聚。
    （4）恥骨弓的角度。
    （5）坐骨切跡的寬度（正常坐骨切跡的寬度應(yīng)>2橫指）。
    然后結(jié)合先露的高低，如果均在正常范圍內(nèi)，一般可以試產(chǎn)，試產(chǎn)過(guò)程密切觀察產(chǎn)力的情況，做好產(chǎn)程中的處理，在臨產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)有羊水偏少，胎盤(pán)功能不佳或胎兒偏大等，但又達(dá)不到相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能成為順產(chǎn)的潛在危險(xiǎn)因素，應(yīng)密切觀察。對(duì)跨恥征陽(yáng)性胎先露橫徑較寬者要緊密觀察，胎先露浮不一定都是剖宮產(chǎn)指征，但可使頭位難產(chǎn)率增加，應(yīng)密切觀察，只要產(chǎn)力好，骨盆檢查無(wú)明顯狹窄，一般試產(chǎn)是可以的。對(duì)骨盆略小，相對(duì)胎兒略大是否會(huì)構(gòu)成頭盆不稱(chēng)，一時(shí)難以判斷，常需要經(jīng)試產(chǎn)后才能確定，而試產(chǎn)后必須試到活躍期，才能較準(zhǔn)確的判斷有無(wú)頭盆不稱(chēng)。一般說(shuō)來(lái)產(chǎn)程停滯之前均可診斷有無(wú)胎頭位置異常，特別是活躍期出現(xiàn)停滯往往是頭盆不稱(chēng)所致。總之對(duì)臨界骨盆狹窄，胎頭面積較寬者試產(chǎn)要嚴(yán)密，切不可導(dǎo)致活躍期延長(zhǎng)給處理難產(chǎn)帶來(lái)麻煩，若產(chǎn)婦手術(shù)，相應(yīng)的手術(shù)裂傷、出血、栓塞、新生兒窒息等并發(fā)癥也會(huì)增加，對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦年齡偏大，常合并多種合并癥，臨產(chǎn)后易發(fā)宮縮乏力，過(guò)度疲勞應(yīng)引起注意。

    3.產(chǎn)程處理

    篩查足月臨產(chǎn)的難產(chǎn)是一項(xiàng)技術(shù)性、責(zé)任性很強(qiáng)的工作，經(jīng)驗(yàn)的積累是靠自己辛勤勞動(dòng)、不斷總結(jié)摸索而來(lái)。在原有的檢查基礎(chǔ)上做好產(chǎn)程處理是一項(xiàng)關(guān)鍵性的問(wèn)題。

    3.1 潛伏期處理

    潛伏期一般為8～9h，如果平均3h不能開(kāi)大1mm者應(yīng)查找原因，盡量不超過(guò)12h，對(duì)于宮口開(kāi)大2cm時(shí)可靜推安定10mg，于宮口開(kāi)大3cm時(shí)行人工破膜，也可根據(jù)情況，于宮口開(kāi)大2cm同時(shí)安定靜推、人工破膜加靜點(diǎn)催產(chǎn)素，臨床實(shí)踐已收到較滿(mǎn)意的效果，如在人工破膜時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水污染Ⅱ度以上，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)不能分娩者可剖宮產(chǎn)，但如宮縮良好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者即使羊水渾濁也應(yīng)經(jīng)陰道分娩。

    3.2 活躍期處理

    對(duì)活躍期平均1h不能開(kāi)大1cm者，要查找原因，特別是宮口開(kāi)大7cm時(shí)宮縮良好，在1h內(nèi)停留在原宮口水平時(shí)，應(yīng)首先考慮有頭盆不稱(chēng)可能，如活躍期宮口擴(kuò)張停滯，停滯某一段達(dá)2h或胎頭下降停滯，下降至某一段達(dá)2h以上，梗阻性難產(chǎn)可隨時(shí)發(fā)生，出現(xiàn)梗阻的關(guān)鍵時(shí)期也就是活躍期晚期，即宮口開(kāi)大7～8cm時(shí)宮口不再繼續(xù)開(kāi)大者。如果把握著這一點(diǎn)，使很多難產(chǎn)能及時(shí)得以手術(shù)結(jié)束分娩，不至于勉強(qiáng)等到宮口開(kāi)全面先露仍未下降時(shí)再?zèng)Q定手術(shù)。有活躍期延長(zhǎng)傾向者，應(yīng)提高警惕仔細(xì)檢查。部分產(chǎn)婦活躍期時(shí)間很短，甚至活躍期1h左右宮口就開(kāi)全，但先露不下降，此時(shí)應(yīng)考慮由于胎頭方位不正引起的頭盆不稱(chēng)，對(duì)這樣的產(chǎn)婦應(yīng)嚴(yán)密觀察，做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備，切不可等宮口開(kāi)全1h后再做檢查。

    3.3 對(duì)宮口開(kāi)全難產(chǎn)處理

    第二產(chǎn)程處理的好壞關(guān)系到我國(guó)人口質(zhì)量。當(dāng)進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)，應(yīng)再次檢查整個(gè)產(chǎn)程的進(jìn)展情況，全面衡量產(chǎn)程中進(jìn)展程度，持續(xù)性枕后（橫）位易致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)和手術(shù)產(chǎn)率增高。如有活躍期延長(zhǎng)，第二產(chǎn)程胎先露一經(jīng)下降，即應(yīng)做產(chǎn)鉗助娩，嚴(yán)防第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如果產(chǎn)程較短，特別是活躍期較短者，胎先露下降還不夠充分時(shí)，可邊觀察胎心情況、羊水性狀、中骨盆及骨盆出口均無(wú)異常的情況下，即使第二產(chǎn)程稍延長(zhǎng)也不至于引起胎兒宮內(nèi)窘迫。第二產(chǎn)程，其觀察時(shí)間應(yīng)控制在1h內(nèi)。對(duì)第二產(chǎn)程處理的原則是；保證胎兒安全、無(wú)窒息、陰道助產(chǎn)不至于造成嚴(yán)重裂傷，如果不能保證哪一方面，即使能經(jīng)陰道助產(chǎn)分娩，出生的嬰兒嚴(yán)重窒息，也是一種很不正確的處理方法，由此可見(jiàn)，陰道分娩時(shí)應(yīng)及時(shí)識(shí)別難產(chǎn)并進(jìn)行正確處理對(duì)降低圍產(chǎn)兒病死率有重要意義。對(duì)分娩三要素中某些可變異常因素，如宮縮乏力和輕度胎頭方位不正，若能及時(shí)糾正就可以爭(zhēng)取順利的陰道分娩。而怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)卻偏偏要剖宮產(chǎn)，結(jié)果剖宮產(chǎn)帶來(lái)的并發(fā)癥如麻醉意外、手術(shù)損傷、出血、術(shù)后感染也同樣威脅著產(chǎn)婦的生命。因此提高難產(chǎn)處理質(zhì)量，確保母嬰安全已成為重要課題，對(duì)存在難以糾正的難產(chǎn)因素、明顯的頭盆不稱(chēng)或嚴(yán)重的胎頭方位異常，如高直后位、前不均傾、額位及持續(xù)性枕后位等宜不失時(shí)機(jī)地以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，以減少母嬰損傷。

    如何選擇正確的處理方式可歸納如下幾點(diǎn)：
    （1）正確分析產(chǎn)程，查找有無(wú)異常。
    （2）查找產(chǎn)程異常原因。
    （3）估計(jì)母嬰預(yù)后。
    （4）選擇最妥善方案。
    因此說(shuō)，抓難產(chǎn)處理就要抓住產(chǎn)程中重點(diǎn)環(huán)節(jié)，保證母嬰的安全，這就是產(chǎn)科醫(yī)生的宗旨。