男，38歲。

    手術診斷：股疝
 

    股疝

    腹腔內臟器經股環(huán) 股管自卵圓窩疝出時，稱為股疝 （femoral hernia）。多為后天獲得性，先天性股疝極其罕見 其發(fā)病與股環(huán)較寬、妊娠、肥胖、結締組 織退行性變、腹內壓升高等因素有關。

    從理論上講，其發(fā)病機制簡單，診斷和治療不困難 但在臨床中誤診誤治的情況屢見不鮮 據國內外學者報告 40%～60%的股疝病人在就診時已發(fā)生嵌頓和絞窄，而在一些肥胖病人被漏診或誤診為Rosenmtiller淋巴結腫大（炎癥）者 亦非少見。究其原因 可能和股疝較少見、醫(yī)生對其臨床特點認 識不足有關。

    流行病學：

    股疝的發(fā)生率較低，約占腹外疝的5%。女性高于男性，尤其是中、老年婦女居多 據 Ponka（1980）統(tǒng)計，約60%的股疝發(fā)生于右側，20%為雙側。

    病因：

    股疝多見于中年以上的女性，這與其生理和解剖學基礎密切相 關（圖1）。股環(huán)是股管的上口 其 僅覆以疏松結締組織；股管為一錐形盲管，有相當一部分前壁見于隱靜脈裂孔內，其淺層結構為篩筋膜，無肌性防護；腹股溝鐮止點窄，遠離恥骨梳韌帶；女性骨盆較寬，韌帶肌肉、血管等較男性 為細 故股環(huán)明顯大于男性 被認為是股疝好發(fā)的主要原因之一。

    另外 髂外靜脈粗細的變化 對股環(huán)開口也可產生直接影響，特別是 妊娠中晚期子宮壓迫導致髂外靜脈和股靜脈回流障礙引起的血管增粗，分娩后血管壓迫的解除、口徑變細，必將明顯影響股環(huán)及其鄰近間隙的大小。妊娠可造成腹肌的伸展、韌帶的松弛，由于股環(huán)處特殊的 解剖學特點，使得這些結構更加薄弱，任何引起腹內壓增加的因素如腹脹、便秘 氣管炎、肝硬化腹水等疾病，以及年齡的增長、慢性消耗性疾病、肌肉的萎縮或退行性變等均可誘發(fā)股疝

    此外，股疝的發(fā)病可能與腹股溝疝修補手術有關 據Glassow（1970）報道，

    25%以上的股疝病人有腹股溝疝修補手術史。因為傳統(tǒng)腹股溝疝手術采用腹股溝韌帶修補 該韌帶被牽拉上提，其張力性縫合修補 造成股環(huán)口開大，為疝的突出打開了方便之門

    發(fā)病機制：

    在股疝發(fā)生發(fā)展的過程中，往往是腹膜外脂肪先行突出 發(fā)揮“開路者”的作用，隨后腹膜突出， 繼之腸管或大網膜疝出形成股疝 由 于股管是垂直向下的 故股疝發(fā) 展的方向是疝內容物直線狀下墜 至隱靜脈裂孔上緣處轉向前，形成一銳角，并在股根部隆起。疝囊的被覆結構包 括：皮膚、淺筋膜 篩筋膜 股鞘前壁和腹膜外組織。與腹股溝區(qū)其 他疝不同 股環(huán)的防護因素甚 少，除了附著至恥骨梳韌帶的腹股溝鐮可成為保護結構外，腹橫筋膜對它也缺乏保護，這是因為腹橫筋膜已向下參與構成股鞘的緣故，一旦股疝推開了腹股溝鐮進入股管，疝囊頸將嵌入由陷窩 韌帶 腹股溝韌帶 恥骨梳韌帶和股鞘纖維隔所圍成的環(huán)口 （疝環(huán)）中。上述結構堅韌、缺乏伸縮性 因而容易引起嵌頓絞窄性股疝和絞窄。

    依據疝囊的位置，股疝分為6種類型（圖2）：①典型股疝（typical femoral hernia）；②血管前疝（prevascular hernia）；③外股疝（exfemoral hernia）；④恥骨梳韌帶股疝（femoral hernia of pectineal ligament）；⑤恥骨疝（pectineal hernia）；⑥血管后疝（retrovascular hernia）。

    臨床表現：

    1.癥狀

    易復性股疝癥狀較輕微，常不為病人所注意，尤其肥胖者更容易疏忽和遺漏。

    （1）可復性腫塊：股疝腫塊通常不大， 病人在站立 咳嗽 用力等引起腹內壓增加時，發(fā)現大腿根部 （卵圓孔處）出現半球形隆起，大小似一枚核桃或雞蛋，質地柔軟 平臥時疝塊通常不能自行還納，需沿其突 出途徑進行逆行復位還納。由于囊外有豐富的脂肪組織，平臥而回納疝內容物后，有時腫塊并不消失。若疝內容物為大網膜等組織，經常發(fā)作容易和疝囊發(fā)生粘連，腫塊不易完全消失，而形成難 復性股疝。

    （2）脹痛：若股疝較大時腫塊可轉向上行，基底部可延伸到腹股溝區(qū) 病人往往伴有腹股溝區(qū)墜脹不適；或在久站后局部脹痛和下墜感。

    （3）腸梗阻表現：約有60%病例可發(fā)生嵌頓，引起局部疼痛加劇 出現急性腸梗阻表現才來 就診。故對急性腸梗阻病人，尤其是中年婦女 應檢查有無股疝，以避免漏診和誤診。

    2.體征：

    股疝多無典型腹外疝的特點。

    （1）難捫及明顯腫塊：疝塊一般如拇指大小，位于腹股溝韌帶下方，由于股管狹小，疝囊外常有較多的脂肪組織，如果股疝疝塊不大，很易被忽略。股疝也可能捫不到疝塊，這種情況多見于 Richter's疝。

    （2）手法不易回納：股疝的疝 內容物以大網膜及腸側壁多見，往往和疝囊粘連 不易手法回納，在腹股溝區(qū)形成一恒定的腫物 隨病情發(fā)展腫物可逐漸增 大，類似脂肪瘤、腫大的淋巴結或大隱靜脈曲張結 節(jié)樣膨大等。但腫塊基底固定，不如腫大淋巴結、脂肪瘤活動度大。

    （3）咳嗽沖擊試驗，股疝塊咳嗽沖擊感不明顯。

    （4）腹膜炎體征：嵌 頓性股疝發(fā)生腸絞窄時，病人可出現腹膜炎體征，以患側腹部明顯，疝塊腫脹、觸痛 無法還納，甚至皮膚紅腫，有軟組織感染 表現 嵌頓的腸管是否發(fā)生壞死 與嵌頓的時間、疝口松緊 腸管 血運障礙的程度等因素有關。對于誘因不明的腸梗阻病人，除了腹部查體外，也不能遺忘仔細檢查腹股溝區(qū)，注意有無腹股溝疝的嵌頓，也 要特別注意有無股疝的嵌頓。

    并發(fā)癥：

    腸壞死與腸瘺是股疝嵌頓的嚴重并發(fā)癥。股疝嵌頓后，如果發(fā)生絞窄，疝內容物壞死 則出現化膿性淋巴結炎或其他膿腫樣改變，一旦切開，則造成腸瘺。

    診斷：

    1.病史

    注意患者有無肥胖 便秘、妊娠等情況；了解其有無腹股溝疝 手術史、慢性氣管炎病史 肝硬 化腹水及慢性消耗性疾病等。詳細詢問腫塊出現的時間，伴隨癥狀及程度 是否可還納及還納方式；既往有無類似情 況及處理方法等。

    2.臨床特點

    中年以上婦女，股部卵圓孔處出現的半圓形腫塊，伴脹痛；腫塊不能自然回復，須手法回納，有時不能完全消失；體檢發(fā)現腹股溝韌帶下方 卵圓窩處有關球形隆起，但腹外疝體征均 不明顯 腹股溝局部皮膚紅腫 觸痛，伴腸梗阻癥狀時，應警惕股疝嵌頓。

    3.輔助檢查。

    4.注意事項

    （1）詳問病史，系統(tǒng)查體：股疝臨床多不典型，部分病人僅表現為腹股溝區(qū)腫塊，較小時 沒有明顯的癥狀，容易于腹股溝疝、腹股 溝淋巴結炎或腹股溝囊腫相混淆；老年人反應遲鈍，多合并慢性疾病，出現新癥狀亦不能引起注意，或有某些心理、社會因素，而不能及早就醫(yī)，甚至在就醫(yī)時敘述病史不準確，且體征常不明顯， 易給人以假象。因此，應耐心細致的詢問病史，全面、系統(tǒng)的進行體格檢查， 避免誤診。

    （2）警惕嵌頓疝： 因股環(huán)狹小，嵌頓的部分腸壁較小，在體檢時大腿根部可能捫不到包塊，但只要仔細檢查患側股根部往往有壓痛，且較對側飽滿

    （3）深究腸梗阻：股疝在疾病初期常常表現為不完全性腸梗阻，中晚期因絞窄壞死而出現完全性腸梗阻 腹膜炎 應在詳細詢問病史、系統(tǒng)全面檢查的基礎上，結合X線、B超或CT等檢查， 深究腸梗阻產生的原因。

    （4）加深對本病認識，提高對本病警惕性，掌握本病與相關疾病的診斷與鑒別診斷。分析病史思路要寬，對臨床癥狀不典型的病例應進一步檢查 特別是肥胖的經產婦女，凡診斷為腹股溝疝者 或有急性腹痛及腸梗阻、腹膜炎體征時， 都應檢查卵圓窩部，以排除股疝的存在。

    鑒別診斷：

    1.腹股溝疝

    若以腹股溝韌帶為界，腹股溝疝塊出現在腹股溝韌帶上方 恥骨結節(jié)的上方；股疝塊應位于腹股溝 韌帶的內下方，恥骨結節(jié)的外下方。股疝塊一般較小 不易回納 也常無反復脫出史；而腹股溝疝塊較易回 納，且回納途徑不同股疝。腹股溝斜疝與精索緊密相鄰，而股疝則反之。在腹股溝疝突出時，檢查皮下環(huán)有疝塊存在；而股疝突出時，皮下環(huán)空虛。以食指插入皮下環(huán)中，讓病人咳嗽，腹股溝疝可有沖擊感，股 疝則無。

    2.腹股溝淋巴結腫大

    特別是腹股溝淺淋巴結的下組和腹股溝深組淋巴結腫大時易于股疝相混淆。股疝形圓，深部有蒂柄；而淋巴結腫大則呈橢圓形 無蒂，可推動 腹股溝淋巴結炎時常有急性感染史 如下肢感染、肛周膿腫等，應抗生素治 療 腫塊變小、癥狀減輕。另外 腹股溝淋巴結腫大可作為某些全身性淋巴結腫大的局部表現，或某些惡性腫瘤的區(qū)域淋巴結腫大，應加以鑒別

    3.卵圓窩區(qū)脂肪瘤

    脂肪瘤無根蒂，不能還納，捏緊腫塊的基底部，脂肪瘤的分葉感特 別明顯。應當特別注意的是某些病人臨床表現完全符合脂肪瘤，甚至手術探查腫塊的外觀和脂肪瘤相似，也不要隨便排除股疝的存在，因為該脂肪塊有可能是股疝突出時，將腹膜前脂肪帶出所造成 應進一步尋找疝囊，避免漏診

    4.大隱靜脈曲張

    于卵圓窩匯入處曲張的大隱靜脈成團，平臥后或抬高患肢，靜脈團塊迅速消失，站立后團塊又復出現，并伴有下肢靜脈曲張；壓迫曲張靜脈結節(jié)的上方 結節(jié)增大，而壓迫其下方結節(jié)縮??；靜脈 曲張病人取站立位，輕叩卵圓窩處腫塊，有波動沿曲張靜脈傳導。而股疝病人平臥后 腫塊消失緩慢 有時需要壓迫方能還納，個別腫塊壓迫也 不能完全消失。

    5.閉孔疝

    病人如果出現大腿內側疼痛，應和閉孔疝進行鑒別，但閉孔疝發(fā)病率低于股疝 根據Howship- Romberg氏征，通過直腸指診或盆腔檢查，在直腸或陰道側壁的前方如果觸及索條狀腫塊，有助于診斷。

    6.腰大肌寒性膿腫

    腰椎結核形成的寒性膿腫常沿髂腰肌向下擴展出現于大腿根部內側，有明顯的波動感。應進 一步詢問有無低熱、盜汗 食欲不振等病史，必要時行CT、腰椎平片等檢查。

    7.圓韌帶囊腫

    位于腹股溝內，在腹股韌帶上方，據此可與股疝鑒別。此外腫塊呈圓 形可橢圓形，活動度大，有囊性感。