醫(yī)院風(fēng)險具有廣泛性、多樣性和隱含性等特點，包括醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)患糾紛、醫(yī)院危機等。對公立醫(yī)院管理者而言，既要實現(xiàn)醫(yī)院的公益性,保證醫(yī)院正常運行, 又要保證醫(yī)療安全, 提高治愈率，醫(yī)院必須加強風(fēng)險管理, 加快醫(yī)療風(fēng)險管理體系的建設(shè), 更好地進行風(fēng)險識別、評估和處理。

然而, 目前還沒有業(yè)內(nèi)公認(rèn)的、完善的、全國性的醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)體系。因此，難以及時準(zhǔn)確地對醫(yī)療風(fēng)險程度進行評估, 更無法實現(xiàn)通過預(yù)警機制發(fā)布預(yù)警信號。

當(dāng)然，各醫(yī)院和主管部門都在進行醫(yī)院風(fēng)險管理的探究及完善，但一部分醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療風(fēng)險管理尚停留在事后總結(jié)階段，對醫(yī)療風(fēng)險管理主動預(yù)警、預(yù)防和控制措施較少。

本文以某三甲醫(yī)院為例，探索如何制定一套適合醫(yī)院實際控制風(fēng)險的管理計劃。該醫(yī)院核定床位1500張，現(xiàn)實際開放床位1800張。年門診量200萬人次，年出院病人數(shù)10萬人次，年手術(shù)例數(shù)超過20000例次。

在醫(yī)療風(fēng)險管理方面，該院與多數(shù)醫(yī)院類似，欠缺系統(tǒng)的醫(yī)院風(fēng)險管理體系，尚未建立一系列完整的組織機構(gòu)、運作機制和工作程序。

該院設(shè)立質(zhì)量管理科，但醫(yī)院風(fēng)險管理目前仍由醫(yī)務(wù)科、護理部、院感、設(shè)備等各部門分散管理，停留在應(yīng)付醫(yī)患糾紛或醫(yī)療事故層面。雖然一直在不斷進步，但尚未達(dá)到醫(yī)院風(fēng)險管理的科學(xué)化、規(guī)范化、信息化、系統(tǒng)化，尚未建立完善的醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)和病人安全報告系統(tǒng)。

醫(yī)院實施風(fēng)險管理，可獲得什么收益？

醫(yī)療風(fēng)險管理指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地通過對醫(yī)療風(fēng)險的分析，尋求風(fēng)險防范措施，消除或減少醫(yī)療風(fēng)險的危害和經(jīng)濟損失。實施醫(yī)療風(fēng)險管理，可以減少或避免給患者帶來的意外傷害, 保證病人的安全；有助于維持醫(yī)院經(jīng)營穩(wěn)定，減少因醫(yī)療風(fēng)險所致的所有費用開支, 節(jié)約了醫(yī)院的成本；提高工作效率和經(jīng)濟效益，同時有助于減少醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療風(fēng)險的恐懼與憂慮，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性與創(chuàng)造性；有助于提高醫(yī)院的聲譽和發(fā)展。

醫(yī)療風(fēng)險按醫(yī)院部門劃分為臨床、醫(yī)技、設(shè)備、后勤等風(fēng)險；按類型分為可容許性和不可容許性風(fēng)險；按風(fēng)險可預(yù)防程度劃分為可預(yù)防風(fēng)險、一般可預(yù)防風(fēng)險、可預(yù)防風(fēng)險、非預(yù)防性風(fēng)險、不可預(yù)防風(fēng)險；按基本特征劃分為接近錯誤事件、不良事件、警訊事件。

目前該院已初步采用中國臺灣地區(qū)的FEMA標(biāo)準(zhǔn)，并在了解澳新標(biāo)準(zhǔn)和香港醫(yī)院管理局風(fēng)險量化矩陣表和風(fēng)險等級簿后，加以利用，以使風(fēng)險管理更加細(xì)化。

《澳新風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)AS/NZS4360》是世界上第一個國家風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)，明確指出風(fēng)險是對目標(biāo)而言的不確定性，其結(jié)果「可以是損失、傷害、失利或者獲利」，而「風(fēng)險管理既是為了發(fā)現(xiàn)機會，也同樣是為了避免或減輕損失」。那么，其優(yōu)勢、劣勢分析及對醫(yī)院管理者的有用性如何？

在澳大利亞，澳新4360標(biāo)準(zhǔn)的特點是把風(fēng)險管理看作一個過程，即通過溝通與協(xié)商、建立風(fēng)險管理環(huán)境、風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險評價、風(fēng)險處理、風(fēng)險監(jiān)控與回顧 7 個程序，將風(fēng)險避免或控制在可接受范圍。

優(yōu)勢在于，澳新4360標(biāo)準(zhǔn)對如何應(yīng)用風(fēng)險管理程序避免或減少損失及增加獲益，提供了全面的完整的視角和操作規(guī)程。

劣勢在于，澳新4360標(biāo)準(zhǔn)適用于眾多機構(gòu)，對某一行業(yè)的針對性不可能非常強。因此根據(jù)澳新4360標(biāo)準(zhǔn)，制定出適用于醫(yī)療機構(gòu)的針對性風(fēng)險管理的細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)則更為實用。

澳新4360標(biāo)準(zhǔn)所涉及的文化背景和制定理念與中國有所不同，在中國的醫(yī)療機構(gòu)，重點放在發(fā)生風(fēng)險后的處置，對預(yù)防風(fēng)險的關(guān)注不夠，故使用澳新4360標(biāo)準(zhǔn)需要一個適應(yīng)過程。

澳新4360標(biāo)準(zhǔn)對管理者的有用性體現(xiàn)在，提高風(fēng)險管理意識和水平，控制風(fēng)險的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度，特別是醫(yī)療風(fēng)險的管理有助于患者安全和醫(yī)療質(zhì)量的提高，避免醫(yī)療糾紛和訴訟，降低成本，提高效益。

如浙江省早在2011年就成立了浙江省醫(yī)療質(zhì)量控制與評價辦公室，這是浙江在公立醫(yī)院改革試點中建立「政事分開」制度的重要一步，相對獨立的第三方醫(yī)療質(zhì)量管理和評價體系由此開始運行，并初步建立新的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機制，分析與評估省內(nèi)醫(yī)療安全與質(zhì)量相關(guān)問題，為政府制定醫(yī)療風(fēng)險、病人安全與質(zhì)量管理的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、指南及制定提供相關(guān)政策建議。

澳新4360標(biāo)準(zhǔn)采用風(fēng)險發(fā)生 5 級概率（確定發(fā)生的、很可能的、可能的、不太可能的、極少的）和風(fēng)險發(fā)生后 5 級損害程度（最大的、較大的、中等的、較小的、微不足道的）進行風(fēng)險的大小分析評價，并通過紅、黃、綠色標(biāo)識劃分高、中、低風(fēng)險和可否被接受的風(fēng)險程度，把風(fēng)險和組織目標(biāo)緊密結(jié)合起來，值得參考運用。

醫(yī)院如何使用香港醫(yī)院管理局風(fēng)險量化矩陣表和風(fēng)險登記簿？分三步走：

1、參考《風(fēng)險程度等級分析表》，填寫《風(fēng)險登記簿》。

2、對于預(yù)估或已發(fā)生的高風(fēng)險（紅色部分）采用全面觸發(fā)工具（Global trigger tool）優(yōu)先處理并進行RCA（根因分析）和CQI（持續(xù)質(zhì)量改進）。

3、對于其他部分可處理，待一季度或半年或一年累計到一定案例后，首先畫出帕累托圖，根據(jù)二八效應(yīng)，進行RCA(根因分析)，然后采取CQI（持續(xù)質(zhì)量改進）。

醫(yī)療風(fēng)險管理的，責(zé)任和功能如何劃分？

某院醫(yī)療風(fēng)險管理不斷進步，但未形成完整體系，因此，在制定當(dāng)前醫(yī)院風(fēng)險管理計劃時，應(yīng)注重責(zé)任和功能的系統(tǒng)化。主要責(zé)任和功能應(yīng)包括：

建立健全的醫(yī)院風(fēng)險管理組織架構(gòu)。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，院長為第一責(zé)任人，下設(shè)質(zhì)量管理委員作為決策機構(gòu)，制定方針、政策，委員會下設(shè)質(zhì)量管理科會，負(fù)責(zé)貫徹委員會的方針、政策、同時管理全院所有職能管理、后勤、醫(yī)技、護理等部門的風(fēng)險管理，將委員會的方針、政策化解為任務(wù)，分解于各部門，同時監(jiān)督任務(wù)完成情況，并加以管理知識的培訓(xùn)。

另一方面，收集各部門反映的情況，進行數(shù)據(jù)分析，如畫出柏拉圖，根據(jù)28效應(yīng)上報委員會和院長，經(jīng)審核后進行追蹤法調(diào)查、評價、并提出具體建議方案，經(jīng)院長主持的委員會討論后各部門進行實施，質(zhì)管科定期監(jiān)督，改進，形成CQI。

質(zhì)量管理實行院、科兩級責(zé)任制。醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人；臨床科室以及藥學(xué)、護理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

質(zhì)管科負(fù)責(zé)本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。同時設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。

總之，只要醫(yī)療風(fēng)險存在，危機就可能隨時爆發(fā)，風(fēng)險管理與危機處理是一項復(fù)雜系統(tǒng)的工程，需要全員的重視與參與。醫(yī)院面對復(fù)雜多變的醫(yī)療市場、人才競爭等引發(fā)的醫(yī)院風(fēng)險，加強制度建設(shè)的同時，也要加強人才培養(yǎng)，注意與新聞媒體、消費者協(xié)會、醫(yī)保機構(gòu)及患者等各方面進行有效的溝通與交流，努力揚長避短、趨利避害、消除不利因素，防患于未然。

同時，醫(yī)院要提高風(fēng)險管理意識和能力，研究新形勢，科學(xué)地預(yù)測潛在的風(fēng)險，健全切實可行的風(fēng)險防范管理機制，以便從容應(yīng)對挑戰(zhàn)，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

來 源 / 楊林斌   健康界

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