跟骨的結(jié)構(gòu)特殊，負(fù)重時承受剪切力，骨折后要求盡量解剖復(fù)位，以減少創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。跟骨骨折分型復(fù)雜，常用于指導(dǎo)治療的是Essex-Lopresti與Sanders分型；根據(jù)上述分型，人們對涉及距下關(guān)節(jié)破壞、跟骨角度與高度改變的骨折常選擇切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。開放手術(shù)降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，但由于跟骨周圍軟組織的薄弱，術(shù)后容易出現(xiàn)跟外側(cè)皮膚壞死、切口感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥。為此有學(xué)者對跟骨Essex-Lopresti 舌型骨折及部分Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折采取了X線下閉合復(fù)位內(nèi)固定，改善了切口的愈合；但其不足之處是無法在直視下確定關(guān)節(jié)軟骨面是否恢復(fù)平整，故術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率仍較高。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)突破了閉合與開放手術(shù)的局限性，具有可視下精確復(fù)位及并發(fā)癥少的微創(chuàng)優(yōu)勢，越來越多應(yīng)用于跟骨骨折的治療，但回顧文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，該治療手段也存在適應(yīng)癥范圍窄、關(guān)節(jié)鏡入路容易損傷神經(jīng)肌腱、術(shù)中不能很好顯露距下關(guān)節(jié)面及跟骨外側(cè)壁、術(shù)中復(fù)位丟失等不足的地方。但是，若掌握好適應(yīng)癥，采取關(guān)節(jié)鏡下治療跟骨骨折，無疑可取得良好的效果，并且可大大降低術(shù)后感染的發(fā)生率。以下分享筆者治療過的病例，闡述該治療手段的優(yōu)勢、適應(yīng)癥、手術(shù)入路及操作細(xì)節(jié)。

病例資料

中年男性，因外傷急診入院，自訴于1天前因外傷致左踝、足部劇烈疼痛，逐漸腫脹，活動受限，活動時疼痛加劇，傷后無大汗淋漓，無頭暈，無惡心嘔吐，無胸痛腹痛等癥狀。傷后送來我院急診就診，查X線及CT示“左脛骨多發(fā)骨折，左跟骨骨折”，予收我科住院。入院查體：雙側(cè)前臂見多處擦傷，已結(jié)痂，紅腫，觸痛。左踝、左足跟腫脹，壓痛，可觸及骨摩擦感，左踝關(guān)節(jié)活動受限，活動時疼痛加劇，左足背動脈搏動正常。輔助檢查：我院CT（急診）：左脛骨遠(yuǎn)段多發(fā)骨折累及左踝關(guān)節(jié)，左跟骨骨折，左足部軟組織腫脹。入院診斷：1.左側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨折2.左跟骨骨折入院后完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，擇期行關(guān)節(jié)鏡下左跟骨骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定+左脛骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療跟骨骨折體會：

術(shù)前仔細(xì)閱片，掌握跟骨骨折類型及初級、次級骨折線的走向，記錄每個跟骨術(shù)前的B?hler角、Gissane角及跟骨寬度。術(shù)前30分鐘靜滴抗生素，術(shù)中俯臥位，患側(cè)前踝下方墊小圓枕，足懸空，常規(guī)使用下肢止血帶，標(biāo)記腓骨遠(yuǎn)端、腓腸神經(jīng)、腓骨肌腱、跟腱、跟骨。標(biāo)記2個關(guān)節(jié)鏡入路：1.后外側(cè)入路：于外踝尖水平平行足底平面畫一直線，該線與跟腱外側(cè)緣交點偏外約3mm為后外側(cè)入路；2.后內(nèi)側(cè)入路：與后外側(cè)入路同水平在跟腱內(nèi)側(cè)緣偏內(nèi)3mm建立后內(nèi)側(cè)入路。

先建立后外側(cè)關(guān)節(jié)鏡觀察通道，后在監(jiān)視下建立后內(nèi)側(cè)通道，插入關(guān)節(jié)鏡刨刀與射頻刀清理距下關(guān)節(jié)后方，內(nèi)界為踇長屈肌腱，外界為腓骨長短肌腱。清理血腫及距跟韌帶后束，必要時清理阻擋視野的距骨后突，顯露距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面，助手屈伸踝關(guān)節(jié)，擠出距下關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血并清除，使視野更清晰。存在跟骨外側(cè)壁破裂后腓骨肌腱卡壓需要減壓的病例，則更換后內(nèi)側(cè)為觀察通道，后外側(cè)為操作通道，以更好清理后外側(cè)的軟組織、顯露跟腓韌帶與腓骨長短肌腱鞘。若跟腓韌帶斷裂已存在，則在跟骨外側(cè)壁與腓骨長短肌腱鞘之間清理骨折碎片；若跟腓韌帶完好，應(yīng)盡量保留該韌帶，分別在跟骨外側(cè)壁與跟腓韌帶之間、跟腓韌帶與腓骨肌腱間隙進(jìn)行清理減壓。

骨折后關(guān)節(jié)面塌陷，失去復(fù)位的參考標(biāo)志，為精確復(fù)位，先在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下從后內(nèi)方經(jīng)皮插入腰穿針至距下關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)，作為撬撥克氏針進(jìn)針的定位參照物，然后以腰穿針為參照，從跟骨后結(jié)節(jié)平行它鉆入兩枚直徑3.5mm克氏針至塌陷的關(guān)節(jié)面下方作撬撥復(fù)位，鏡下觀察關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。對于塌陷明顯復(fù)位困難的骨折，術(shù)者撬撥復(fù)位時，需助手使用點狀復(fù)位鉗，經(jīng)皮夾住跟骨后部內(nèi)外側(cè)骨質(zhì)，跖屈踝關(guān)節(jié)并手持復(fù)位鉗向后下方牽引協(xié)助。關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，另取兩枚直徑3.0mm克氏針，分別從跟骨后結(jié)節(jié)鉆入跨越跟骰關(guān)節(jié)，及從后結(jié)節(jié)下方鉆入距骨內(nèi)，臨時固定骨折塊。鏡下確認(rèn)軟骨面恢復(fù)、X線透視評估B?hler角、Gissane角恢復(fù)后，透視下鉆入兩枚空心螺釘導(dǎo)針固定骨折端，位置滿意后測量深度并擰入兩枚直徑6.5mm空心螺釘，拔除臨時固定的克氏針，監(jiān)視下屈伸踝關(guān)節(jié)，確保關(guān)節(jié)面復(fù)位無丟失，骨折端無松動移位后，拔除導(dǎo)針。若兩枚空心釘固定后仍有外側(cè)骨折塊不穩(wěn)定，則需從外側(cè)附加一枚空心螺釘冠狀位固定，進(jìn)釘時在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下避開腓骨肌腱。利用雙手大魚際分別在跟骨內(nèi)外側(cè)對沖擠壓兩側(cè)壁，矯正跟骨的寬度及內(nèi)翻畸形。

討論

跟外側(cè)皮膚軟組織薄弱，跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口皮膚壞死及感染的發(fā)生率較高，是困擾骨科醫(yī)師的一大難題。對于關(guān)節(jié)外的Essex-Lopresti舌型骨折以及后關(guān)節(jié)面僅有一條骨折線的SandersⅡ型骨折，關(guān)節(jié)面壓縮塌陷不嚴(yán)重的SandersⅢAB骨折，關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定避免了皮膚切開，有效減少切口的并發(fā)癥，損傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快。并且關(guān)節(jié)鏡成像系統(tǒng)可協(xié)助術(shù)者在直視下整復(fù)關(guān)節(jié)軟骨面，擺脫了傳統(tǒng)閉合復(fù)位的局限，獲得了優(yōu)良的復(fù)位效果。本病例在關(guān)節(jié)鏡的輔助下復(fù)位，既恢復(fù)了B?hler角及Gissane角，也整復(fù)了關(guān)節(jié)軟骨面，最大程度的降低了關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，這充分體現(xiàn)了關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定在治療Essex-Lopresti 舌型骨折、部分SandersⅡ型、Ⅲ骨折時，較傳統(tǒng)閉合復(fù)位內(nèi)固定具有明顯的可視下復(fù)位、精確整復(fù)距下關(guān)節(jié)軟骨面的優(yōu)勢。

Essex-Lopresti 舌型骨折中大部分屬于關(guān)節(jié)外的跟骨結(jié)節(jié)骨折，不涉及關(guān)節(jié)面，易于復(fù)位；有少部分骨折涉及后關(guān)節(jié)面，但骨折線一般靠近后關(guān)節(jié)面的后半部分，關(guān)節(jié)面塌陷不嚴(yán)重，在鏡下也容易復(fù)位及固定，故Essex-Lopresti 舌型骨折是本術(shù)式較好的適應(yīng)癥。Essex-Lopresti關(guān)節(jié)內(nèi)壓縮型骨折中只有一條初級骨折線，沒有次級骨折線，骨折線位置偏向外側(cè)的這部分，相當(dāng)于Sanders分型中的ⅡA、ⅡB型，這部分骨折的典型表現(xiàn)是骨折線從后關(guān)節(jié)面后內(nèi)側(cè)斜行到前外側(cè)，空心釘可從骨折一側(cè)固定到另一側(cè)，也是關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位及空心螺釘固定的適應(yīng)癥。Essex-Lopresti關(guān)節(jié)內(nèi)壓縮型中關(guān)節(jié)面塌陷明顯，或同時含有初級、次級骨折線，并且骨折線偏內(nèi)靠近載距突的骨折，及Sanders分型中的ⅡC型骨折，在鏡下復(fù)位困難及固定困難，盡量不采取鏡下固定，可選擇切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。Sanders ⅢAB型骨折雖然骨折線偏外側(cè)，但由于其含有初級與次級骨折線，在鏡下復(fù)位的難度較大，只適合選擇關(guān)節(jié)面塌陷及骨折塊分離不明顯的那部分，并且術(shù)中附加從外到內(nèi)的冠狀位固定，否則不能有效固定骨折塊。故關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，以免造成術(shù)中復(fù)位困難后被動轉(zhuǎn)為切開復(fù)位所帶來的難堪。

小結(jié)

關(guān)節(jié)鏡下治療跟骨骨折具有可視、微創(chuàng)、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間等優(yōu)勢，但也有局限性，需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥和熟悉跟骨及周圍的解剖，以及不斷提高我們自身的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，才能取得良好的治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1] de Muinck K R, Backes M, Dingemans S A, et al. Post-traumatic subtalar osteoarthritis: which grading system should we use?[J]. Int Orthop,2016.

[2] Vila Y R J, Jimenez D V, Bravo G B, et al. Results of Arthroscopic Subtalar Arthrodesis for Adult-Acquired Flatfoot Deformity vs Posttraumatic Arthritis[J]. Foot Ankle Int,2016,37(2):198-204.

[3] 范江榮，蔡林，鄭勇. 跟骨骨折的分型和治療進(jìn)展[J]. 中國矯形外科雜志,2010,18(2):124-127.

[4] 王傳忠，鄭奮，周海林，等. 跟骨骨折開放復(fù)位切口感染的原因分析[J]. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(8):566-567.

[5] Sivakumar B S, Wong P, Dick C G, et al. Arthroscopic reduction and percutaneous fixation of selected calcaneus fractures: surgical technique and early results[J]. J Orthop Trauma,2014,28(10):569-576.

[6] Rungprai C, Phisitkul P, Femino J E, et al. Outcomes and Complications After Open Versus Posterior Arthroscopic Subtalar Arthrodesis in 121 Patients[J]. J Bone Joint Surg Am,2016,98(8):636-646.