骨髓穿刺術

    骨髓穿刺術適應癥

    （1）各類血液?。ㄈ绨籽?、再障、原發(fā)性血小板減少性紫癜等）的診斷。

    （2）某些傳染病或寄生蟲病需行骨髓細菌培養(yǎng)或尋找瘧疾及黑熱病等原蟲者。

    （3）網狀內皮系統(tǒng)疾病及多發(fā)性骨髓瘤的診斷。

    （4）惡性腫瘤可疑骨髓轉移者。

    （5）了解骨髓造血機能，有無造血抑制，指導抗癌藥及免疫抑制藥的使用。

    骨髓穿刺術禁忌證

    1、由于凝血因子缺乏而有嚴重出血者如血友??；

    2、穿刺部位皮膚有感染者；

    3、晚期妊娠者。

    骨髓穿刺術準備工作

    1、向患者及家屬講明穿刺的目的、必要性，簽字同意后實施；

    2、查“凝血四項”，有嚴重凝血功能障礙者需輸血漿或相應凝血因子糾正后再實施；

    3、過敏體質者，需行利多卡因皮試，陰性者方可實施；

    4、器械準備：骨髓穿刺包（彎盤1個、18號、16號或12號骨髓穿刺針1個、消毒碗1個、鑷子1把、止血彎鉗1把、消毒杯2個、紗布2塊、干棉球數個、無菌洞巾）、無菌手套（2個）、5ml注射器2個及20ml注射器1個、2％利多卡因一支、載玻片10張、推片1個、持物鉗、砂輪、碘酒酒精棉球。

    骨髓穿刺術操作方法

    向患者及家屬講明穿刺的目的、必要性，簽字同意后實施；

    1、洗手：術者按7步洗手法認真清洗雙手后，準備操作。

    2、穿刺部位及體位選擇  ①髂前上棘穿刺點：髂前上棘后1～2cm處，該處骨面平坦，易于固定，操作方便，危險性極小。病人取仰臥位。②髂后上棘穿刺點：骶椎兩側、臀部上方突出的部位。病人取側臥位。③胸骨穿刺點：胸骨柄、胸骨體相當于第1、2肋間隙的部位。此處胸骨較薄，且其后有大血管和心房，穿刺時務必小心，以防穿透胸骨而發(fā)生意外。但由于胸骨的骨髓液豐富，當其他部位穿刺失敗時，仍需要進行胸骨穿刺。病人取仰臥位。④腰椎棘突穿刺點：腰椎棘突突出的部位。病人取坐位或側臥位。5、2歲以下小兒選脛骨粗隆前下方。（臨床上以髂前上棘、髂后上棘為最常用，尤其髂后上棘骨質薄、骨髓腔大、量多，難于稀釋）。

    3、打開穿刺包，術者戴無菌手套。（在嚴格無菌條件下，助手將一次性洞巾、注射器遞給術者放至穿刺包內）檢查穿刺包物品齊全；檢查骨髓穿刺針是否通暢，成人用16或18 號穿刺針，兒童用12號穿刺針，將骨髓穿刺針的固定器固定在適當的長度上（髂骨穿刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm）；檢查注射器有無漏氣。

    4、消毒  由助手持持物鉗將2.5%-3%碘酒棉球、75%酒精棉球分別夾入2個消毒杯內（注意持物鉗應水平或向下持拿，整個過程避免污染），術者左手持鑷子，夾持碘酒棉球水平交至右手的彎止血鉗中，以穿刺點為中心順時針方向消毒局部皮膚3遍，（每1圈壓上一圈1/3），直徑大約15cm，待干燥后再用酒精棉球脫碘3遍、脫碘范圍一次比一次小，最后1次應超過碘酒的最外層。消毒時彎盤應置患者體側，消毒后的棉球、彎止血鉗置于消毒碗內由助手取走。

    5、麻醉  鋪無菌洞巾；術者與助手核對麻藥無誤；用5ml注射器抽取2％利多卡因3ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮膚，用2%利多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉。注意先水平進針、打一直徑約0.5cm的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到堅硬的骨膜，并應上、下、左、右多點麻醉，以充分麻醉減少穿刺時患者的疼痛；紗布覆蓋穿刺點右手拇指稍用力按壓以充分浸潤。

    6、穿刺  操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應與骨面成3OO～450角刺入（穿刺針向頭側偏斜）。當穿刺針針尖接觸堅硬的骨質后，沿穿刺針的針體長軸左右旋轉穿刺針，并向前推進，緩緩刺入骨質（注意向下壓的力量應大于旋轉的力量，以防針尖在骨面上滑動）。當突然感到穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內時，表明穿刺針已進入骨髓腔。如果穿刺針尚未固定，則應繼續(xù)刺入少許以達到固定為止。注意觀察病人反應并處理。

    7、抽取骨髓液  拔出穿刺針針芯，接上干燥的20ml注射器，用適當的力量抽取骨髓液。當穿刺針在骨髓腔時，抽吸時病人感到有尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓液進入注射器。抽取的骨髓液一般為0.1～0.2ml，若用力過猛或抽吸過多，會使骨髓液稀釋。如果需要做骨髓液細菌培養(yǎng)，應在留取骨髓液計數和涂片標本后，再抽取1～2ml，以用于細菌培養(yǎng)。若未能抽取骨髓液，則可能是針腔被組織塊堵塞或“干抽”（dry tap），此時應重新插上針芯，稍加旋轉穿刺針或再刺入少許。拔出針芯，如果針芯帶有血跡，再次抽取即可取得紅色骨髓液。

    8、涂片  將20ml注射器水平移至載玻片上方，迅速將骨髓液滴在載玻片上，助手立即制備骨髓液涂片數張。注意推片與載玻片呈3OO～450角，稍用力推開，制備的髓片應頭、體、尾分明并有一定的長度，使細沙樣淺肉色的骨髓小粒分布均勻。

    9、加壓固定  骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手取無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針（稍旋轉）拔出，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓1～2min后，局部酒精棉球消毒，換消毒紗布覆蓋，膠布加壓固定。

    10、同時應制備血涂片2-3張一并送檢。

    骨髓穿刺術注意事項

    1、骨髓穿刺前應檢查出血時間和凝血時間，有出血傾向者行骨髓穿刺術時應特別注意，血友病病人禁止骨髓穿刺檢查。

    2、骨髓穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。

    3、穿刺針針頭進入骨質后要避免過大擺動，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時不可用力過猛、穿刺過深，以防穿透內側骨板而發(fā)生意外。

    4、穿刺過程中如果感到骨質堅硬、難以進入骨髓腔時，不可強行進針，以免斷針。應考慮為大理石骨病的可能，及時行骨骼X線檢查，以明確診斷。

    5、做骨髓細胞形態(tài)學檢查時，抽取的骨髓液不可過多，以免影響骨髓增生程度的判斷、細胞計數和分類結果。

    6、行骨髓液細菌培養(yǎng)時，需要在骨髓液涂片后，再抽取1～2ml骨髓液用于培養(yǎng)。

    7、由于骨髓液中含有大量的幼稚細胞，極易發(fā)生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后應立即涂片。

    8、送檢骨髓液涂片時，應同時附送2～3張血涂片。

    9、如使用普魯卡因麻醉必需先做皮試。