病例簡介

    一般情況：患者，女性，30歲。

    主訴：陣發(fā)性頭痛、頭暈伴心悸7年。

    病史：患者7年前曾在牡丹江某醫(yī)院就診發(fā)現(xiàn)血壓高，最高可達280/140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平時口服心痛定、依那普利、倍他樂克等藥物，血壓最低可達140/100 mmHg。

    入院檢查： BP 160/100 mmHg，HR 98次/min，R 18次/min，T 36.4℃，肺呼吸音清，心律齊，無雜音，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)正常。肝功、腎功、血糖、血脂、心肌酶譜均在正常范圍。肝炎系列：乙肝病毒表面抗原（HBsAg）陽性，乙肝病毒核心抗體（HBcAb）陽性，乙肝病毒e抗體（HbeAb）陽性。血漿ANA譜、ANCA系列、抗心磷脂抗體正常。凝血指標正常。輔助檢查：心電圖未見異常。

    輔助檢查：
    雙側(cè)腎上腺CT平掃未見異常。
    彩色多普勒超聲檢查：左室輕度肥厚，左室舒張功能減低。
    雙上肢動靜脈未見異常，雙腎、腎上腺、輸尿管及膀胱均未見異常。
    胸片示右心緣上部半圓形高密度影，突向肺野內(nèi)，邊緣光滑。
    側(cè)位片示T10水平后緣結(jié)節(jié)影。

    初步診斷：繼發(fā)性高血壓；可疑嗜鉻細胞瘤；乙型病毒性肝炎。

    診斷依據(jù)：該患為32歲年輕女性，血壓升高特點為陣發(fā)性，用利喜定降壓迅速明顯，發(fā)病特點類似嗜鉻細胞瘤。無高血壓家族史。胸片發(fā)現(xiàn)右心緣上部半圓形高密度影，突向肺野內(nèi)，邊緣光滑。側(cè)位片示T10水平后緣結(jié)節(jié)影。

    診治經(jīng)過：因懷疑患者為嗜鉻細胞瘤，特別是胸片上發(fā)現(xiàn)了半圓形高密度影部位，為確定診斷，我們做了如下檢查：（1）縱隔CT示右心緣膨??；（2）冠脈造影發(fā)現(xiàn)右心房上部有一個由右冠異常分支供血的團塊影，血供豐富。左主干正常，前降支中遠段60%～70%狹窄，回旋支光滑，右冠狀動脈中段50%狹窄（見圖1）。

    為排除其他血管性繼發(fā)性高血壓原因，全身動脈造影顯示雙側(cè)頸動脈及鎖骨下動脈造影均未見異常，主動脈可見斑塊，左腎動脈正常，右腎動脈開口30%狹窄。余處血管未見明顯異常。

    經(jīng)心外科及胸外科會診，在家屬強烈要求下，擬開胸探查。外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)紫紅色腫瘤位于右心房和心包之間，約4.0 cm×3.0 cm，且刺激腫瘤后血壓迅速升高，解除刺激后血壓恢復正常。病理結(jié)果顯示為副神經(jīng)節(jié)瘤。

    最后確定診斷：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）嗜鉻細胞瘤；（3）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；（4）乙型病毒性肝炎。需要鑒別診斷的疾?。郝阅I臟疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎血管疾病、庫欣綜合征、主動脈縮窄、藥源性高血壓和呼吸睡眠暫停綜合征。

    治療及轉(zhuǎn)歸：入院后控制血壓，積極查找高血壓病因，如雙腎及腎上腺超聲、腎上腺CT，雙上肢血管超聲，胸片，心臟彩超，免疫指標，血生化，全身主要動脈造影，縱隔CT。冠心病二級預防。外科手術(shù)解除繼發(fā)性高血壓病因外科手術(shù)后，未服用降壓藥物，血壓穩(wěn)定在130/80 mmHg左右，未再出現(xiàn)血壓升高?，F(xiàn)已康復出院。?

    病例討論與專家點評

    專家A：這是個優(yōu)秀病例。嗜鉻細胞瘤部位的確定是很困難，約三分之二表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓，三分之一為陣發(fā)性高血壓。對于嗜鉻細胞瘤的診斷，實驗室檢查是必要的，如腎上腺素、去甲腎上腺素測定等。另外，對于腎外的嗜鉻細胞瘤，CT、磁共振等檢查也有一定幫助。這個病例開拓了我們的思路，擴展了我們的思維。

    專家B：對于高血壓疾病應進行常規(guī)診斷及鑒別診斷的相關(guān)檢查，化驗室及影像學檢查是不可缺少的。嗜鉻細胞瘤的一般癥狀為陣發(fā)性心動過速、陣發(fā)性頭痛、陣發(fā)性出汗。它的分布10%在腎上腺外，腎上腺外的嗜鉻細胞瘤10%在腹部以外，只有10%為惡性，有10%的縱膈嗜鉻細胞瘤血壓不高，有10%為家族型嗜鉻細胞瘤。對于確診不了的腎外嗜鉻細胞瘤可以做131 I掃描。

    專家C：嗜鉻胞瘤內(nèi)科診斷不難，難的是定位，哈醫(yī)大能將這個病例在少見的腎上腺外部位查出來，很難得。據(jù)上海瑞金醫(yī)院的報道，13例嗜鉻細胞瘤患者中，腎上腺以外部位的有10例。我們在幾年前，遇到1例患者，做闌尾炎手術(shù)，外科大夫發(fā)現(xiàn)在闌尾的尖上有個蠶豆大的塊，很少見，當時考慮是不是闌尾癌，做病理見到大量嗜鉻細胞。后來追問得知這例患者已發(fā)現(xiàn)高血壓3年，但降壓治療效果不好，因此考慮該患不是原發(fā)性高血壓，而是嗜鉻細胞瘤。該患的持續(xù)性高血壓在闌尾切除之后就恢復正常。我們最近收治1例患者：21歲男性，1年來發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性高血壓，高者時260/220 mmHg，磁共振各方面都檢查，包括腎上腺胸部、心包、縱膈，最后發(fā)現(xiàn)是膀胱部位嗜鉻細胞瘤，排尿后血壓升高。另外一個類似患者發(fā)現(xiàn)右側(cè)膝關(guān)節(jié)有一包塊，同時縱膈也有一小條，以前曾做過CT診斷為脂肪瘤，脂肪瘤是不是有嗜鉻組織尚待討論。因此我認為，嗜鉻細胞瘤的診斷探查要全方位，要注意多部位、多器官的檢查。在現(xiàn)在的女性檢查過程中，盆腔、髂動脈周也會有嗜鉻細胞瘤，從檢查部位來說，要格外引起注意。

    此外，定位必須要有激素水平升高的表現(xiàn)，因為做定位價格還很貴，所以必須明確后才能做定位。做131 I不是很準，有時候找不到，異位的嗜鉻細胞瘤用131 I做，很多是陰性的，用生長抑素來檢查比較容易顯像。

    專家D：在鑒別繼發(fā)性高血壓方面，需要注意的是免疫性疾病可以出現(xiàn)高血壓，這類高血壓往往是由于累及血管、血管病變、腎動脈狹窄以后引起的高血壓。所以在臨床上，還是要做一些比較細致的檢查，比如腹部雜音、左右臂血壓是否對稱等。一些很基礎(chǔ)的檢查很有必要。另外，剛才其他教授談到，常規(guī)實驗室檢查對嗜鉻細胞瘤的診斷也非常的重要。如果沒看到腫瘤的位置，當然要做很多實驗室檢查，特別是腎上腺素、去甲腎上腺素一類的檢查，對于診斷是很有價值的。嗜鉻細胞瘤在腎臟以外，除了做超聲、CT、磁共振以外，其他造影檢查對于一些患者來說也是非常必要的。這個病例中，嗜鉻細胞瘤導致高血壓，開闊了我們對嗜鉻細胞瘤認知的思路。

    專家E：我認為這個病例資料很清晰，診斷步驟很明確，治療方法也較合理，在做導管時發(fā)現(xiàn)血壓升高，用α受體阻滯劑直接控制下來，是很好的辦法。我們一般認為，嗜鉻細胞瘤有三聯(lián)癥：（1）陣發(fā)性心動過速，（2）陣發(fā)性劇烈頭痛，（3）陣發(fā)性出汗伴有陣發(fā)性高血壓。該病特點是，頭痛、出汗厲害，即使這例患者沒有血壓升高，但是他有心動過速、出汗；另外還有一個，這例患者是高代謝紊亂、高代謝的狀態(tài)，所以患者消瘦，同時血糖可能增高。但這些都不是肯定的，僅是提供給我們的線索來用于診斷。我有幾點經(jīng)驗與大家分享：（1）嗜鉻細胞：10%在腎上腺外。（2）腎上腺外的嗜鉻細胞瘤10%在腹部以外，90%在腹部。（3）只有10%是惡性，90%都是良性。（4）有10%的人患有嗜鉻細胞瘤，但血壓不升高。（5）有10%的患者是家族性的嗜鉻細胞瘤。

    專家F：在內(nèi)分泌科，嗜鉻細胞瘤在所有的內(nèi)分泌性的高血壓病中并不占主要地位。但內(nèi)分泌性的高血壓是可治性的，所以當患者被確診為原發(fā)性高血壓的時候，必須要除外內(nèi)分泌性的高血壓。在內(nèi)分泌性的高血壓中，嗜鉻細胞瘤是必須要鑒別和除外的一個疾病。嗜鉻細胞瘤雖然不多，僅占高血壓患者的0.5%，但是其危害性很大，而且嗜鉻細胞瘤是可以治愈的，所以在內(nèi)分泌科把嗜鉻細胞瘤作為一個重點。正如其他專家所說，嗜鉻細胞瘤有其獨特的高血壓的特點：惡性程度比較高，可以有波動，還有伴隨的癥狀。主要的伴隨癥狀能提示我們，把繼發(fā)性高血壓的原因定位在哪個部位。比如說消瘦、心慌、出汗、頭痛，這些都提示患者的高血壓可能是嗜鉻細胞瘤。通過這些臨床提示，指導進行下一步的檢查，即生化學的檢查、激素水平的測定。因為嗜鉻細胞瘤所分泌的激素：腎上腺素、去甲腎上腺素和兒茶酚胺在某些醫(yī)院是不開展檢查的。我認為最好的辦法就是測血和24 h尿的兒茶酚胺。如果高度懷疑為嗜鉻細胞瘤，并必須做激素水平的檢測。嗜鉻細胞瘤的激素分泌有其自身特點，可以是持續(xù)分泌兒茶酚胺，也可以是間歇性分泌。所以測定激素時，既要在血壓正常時檢測，也要在血壓升高時檢測。當然，測定激素也有很多要求，因為腎上腺素和去甲腎上腺素的半衰期很短，檢測時要快速取檢，快速離心、冷凍。通過生化學的檢測，激素水平能夠提示患者有可能是嗜鉻細胞瘤的時候，可以進行功能試驗，也可以不進行。嗜鉻細胞瘤的定位檢查是最難的，異位的分布很廣，從顱底到盆腔，所有具有交感神經(jīng)節(jié)的部位，都可以長嗜鉻細胞瘤。我們今天遇到的這個病例，是一個非常少見的心臟病例，在右心房與心包之間的嗜鉻細胞瘤比左心房的還要少，所以病例非常寶貴。

    對于定位診斷，有這樣幾個方法：首先是CT和核磁共振。腎上腺的嗜鉻細胞瘤，我們首選CT加增強，但對于心臟的嗜鉻細胞瘤，文獻報道，磁共振更好一些。因為磁共振的T2加權(quán)，可以讓嗜鉻細胞瘤的顯像增濃，而血流顯像較低。所以，對心臟的嗜鉻細胞瘤，磁共振更好一些。還有就是，如果發(fā)現(xiàn)腎上腺部位有嗜鉻細胞瘤的話，也可以安排一個核素掃描，這里常用的是131 I檢查，文獻上北京協(xié)和醫(yī)院報道的，此檢查對心臟的嗜鉻細胞瘤檢查是呈陰性。這個時候應選擇生長抑素受體的核素掃描，往往是陽性的。所以說，核素掃描可以作為一個非常好的選擇，但很多醫(yī)院是未開展此項目。

    以這個病例的診治來說，我感覺更像是一個倒裝句：先有結(jié)論，然后我們再來倒推出他的診斷程序。作為一個內(nèi)分泌科醫(yī)生，我們選擇從癥狀入手，然后做激素水平的檢測，或者做一個功能檢查，同時做一個影像學的檢查。像心臟扇掃沒有發(fā)現(xiàn)占位病變，這個可以理解，因為我所看到得文獻報道，北京協(xié)和醫(yī)院在診斷心臟的嗜鉻細胞瘤的時候，在發(fā)現(xiàn)嗜鉻細胞瘤之前所有心臟扇掃都沒有發(fā)現(xiàn)問題。所以在您的這個病例中扇掃沒有發(fā)現(xiàn)病變，我想也是可以理解的。再者，我們在臨床上是肯定不能用造影來診斷一個疾病的，這例患者確實是很偶然的一個機會，發(fā)現(xiàn)了這樣的占位病變，而且做了手術(shù)，手術(shù)證實為心臟的嗜鉻細胞瘤。但是對于嗜鉻細胞瘤來說，手術(shù)是很慎重的，因為瘤體會分泌很多的腎上腺素和去甲腎上腺素，他的血管是收縮的，所以在做這個手術(shù)之前，醫(yī)院的心臟科要做很多的術(shù)前準備，比如擴容、備血。如果輕易就做嗜鉻細胞瘤手術(shù)的話，會有些冒險，但無論如何，非常感謝能有這樣一個好的病例供大家學習，也很感謝能有機會跟大家共同分享內(nèi)分泌科是如何診斷嗜鉻細胞瘤。

    自由問答

    提問1：該患者平片可以看到有個突出來的東西，CT片上怎么沒有這個成角的東西？

    筆者答：該患者的CT表現(xiàn)我們也請教過CT影像專家，因為從胸片上看，由于患者涉及到心臟外科手術(shù)的問題，應很慎重。CT的報告參考胸片，在鄰近右心房的心包部位有一個團塊物，但是CT室確定不了團塊邊緣與心房的關(guān)系，CT檢查的結(jié)果對手術(shù)的幫助也有限，我們未找到太好的辦法，曾經(jīng)有人建議做核磁共振，但考慮到核磁共振的結(jié)果有可能和CT是類似的而放棄。最終在與外科醫(yī)生反復會診之后，與家屬進行充分的協(xié)商后，決定開胸探查。

    提問2：我在考慮如再次遇到這樣的患者，能不能判斷出團塊是什么東西。這例患者有沒有做彩超，那是個什么東西，在細胞里還是在細胞外？

    筆者答：彩超是心血管醫(yī)生最基本的工具，這例患者一共做了3遍彩超，還請了哈爾濱最權(quán)威的超聲專家會診。報告顯示患者右房壁邊緣比較模糊，但是看不清團塊邊緣，也看不清與心包關(guān)系。只是懷疑右心房壁外面有東西，但是沒有給出明確的結(jié)論。

    提問3：關(guān)于這個病例，術(shù)前當時是怎么覺得是由嗜鉻細胞瘤引起的高血壓呢？由于血壓升高、藥物治療無效，考慮嗜鉻細胞瘤是可以的，但是心包外面的占位，從血管供應來判斷，可以做增強CT，增強CT可以看得很清楚。我覺得最早應該做一個心臟的增強CT,判斷是在心包內(nèi)還是心包外。

    筆者答：這個問題我簡單回答一下：（1）這個過程我介紹的比較簡單。但實際上做完造影，懷疑跟患者右心房特別緊密的部位有一個異常團塊之后，我們先后復查了三次超聲。（2）我們反復對比觀察胸片。（3）我們也進行了CT檢查。在整個過程中，這三個影像學檢查都提示右心房壁外側(cè)有異物，位置在心房壁與心包之間，但是異物的邊界怎樣、跟血管位置關(guān)系、跟心房壁是否浸潤，都很難定下來。在這一過程中，曾經(jīng)想過進一步查增強CT和核磁共振，但因為我們考慮到有可能是嗜鉻細胞瘤會關(guān)聯(lián)到心臟，我們就請了心外科會診，心外科很積極的參與治療，直接與家屬溝通，迅速的完成了手術(shù)。

    提問4：這例患者造影之后，檢出瘤體，不知道這種瘤子栓塞治療可不可以？我感覺這個位置很好，導管很容易到位，不知道我這個想法行不行？

    筆者答：這種瘤體一旦壞死，破裂釋放，就非常危險，很可能出現(xiàn)高血壓危象。我在上醫(yī)實習的時候，有個同學就發(fā)現(xiàn)1例患者，一摸肚子血壓就升高，一摸肚子血壓就升高，最后發(fā)現(xiàn)時嗜鉻細胞瘤。后來發(fā)現(xiàn)，對于高血壓患者，觸摸肚子非常危險。內(nèi)科栓塞治療風險性很大，容易引起危象，應慎重。

    提問5：你剛才說檢查血中的腎上腺素，副腎的水平正常，血壓高的時候又查過沒有？

    筆者答：患者入院的時候檢查腎上腺素是正常的。當時血壓并不是很高，140/100 mmHg。在造影之前，患者血壓沒有升高。血壓升高是在上臺之后，由于緊張，血壓升高達190 mmHg。但當時，沒有想到再去抽血，因為當時想已經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)了，所以就沒測。其實應該再查一下。

    小結(jié)

    嗜鉻細胞瘤來源于神經(jīng)嵴，屬APUD系列，起源于外胚層母細胞，嗜鉻細胞瘤可發(fā)生在腎上腺內(nèi)，也可發(fā)生在神經(jīng)節(jié)豐富的身體其他部位，最常見于腎及腎上腺周圍、腹主動脈兩旁、輸尿管末端的膀胱壁、胸腔、心肌、頸動脈體及顱腦等處。原發(fā)于心臟的嗜鉻細胞瘤罕見，原發(fā)于心臟的嗜鉻細胞瘤源于副神經(jīng)節(jié)（心房或房間隔）和內(nèi)臟自主神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)，最多見于左心房。本例位于右心房與心包之間。對于臨床懷疑異位、惡性或轉(zhuǎn)移嗜鉻細胞瘤患者，首先應建議核素掃描，包括131 I間碘芐胍和生長抑素受體顯像，在核素檢查基礎(chǔ)上，有目的進行MR及增強CT掃描，有助于顯示腫瘤的比鄰關(guān)系，而心動超聲和冠狀動脈造影也是心臟嗜鉻細胞瘤術(shù)前必不可少的定位檢查，二者在動態(tài)上提供腫瘤的血供，腫瘤與心臟根部血管，腫瘤與心臟瓣膜的情況，為制定手術(shù)方案提供可靠的依據(jù)。