消化道出血可發(fā)生于任何年齡，兒童時期的消化道出血，除消化道本身的疾病外，也可能是全身性疾病的局部表現。造成消化道出血的病因與成人不同。年齡越少，對失血的耐受力越差，易發(fā)生失血性休克，反復小量出血，久之可導致貧血。不同部位出血致病原因不同，出血部位以屈氏韌帶作為分界標志，屈氏韌帶以上的消化道出血稱為上消化道出血，屈氏韌帶以下的消化道出血稱為下消化道出血。

    1.小兒消化道出血的原因

    1.1 小兒上消化道出血的原因
    （1）潰瘍病，占上消化道出血的第一位，由于潰瘍侵襲血管及伴炎癥，致血管破潰出血。
    （2）門脈高壓，食管、胃底靜脈曲張破裂，多數表現為大出血。兒童門脈海綿樣變性最多見，與成人不同；其次為肝硬化；其他原因的門脈阻塞、繼發(fā)門脈高壓亦可引起大出血。靜脈曲張破裂時出血量大，來勢兇猛，血色偏紅，不易自止，為其重要特點。
    （3）食管、胃黏膜病變。食管賁門黏膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）、藥物（如NSAIDs）、異物或酸堿等化學刺激物對黏膜的損傷，都可引起食管、胃黏膜出血。
    （4）膽道出血，膽道結石。管壁受壓損傷伴炎癥可致出血。肝癌、肝膿腫等破入膽管，亦可引起膽道出血。
    （5）血管異常，特別是恒徑動脈破裂，可致劇烈的上消化道出血。病變多在胃體上部。動靜脈畸形、血管發(fā)育不良等亦可致出血，比較少見。
    （6）全身疾病，血液病或肝臟病致凝血機制障礙，急性潰瘍如灼傷、頭傷、全身感染引起強烈應激性胃黏膜損傷，可致出血；尿毒癥、血管疾病、結締組織疾病引起胃十二指腸黏膜血管損傷，亦可致出血。

    1.2　小兒下消化道出血的原因
    （1）消化道內病變。便血一般為下消化道出血表現，其顏色主要取決于出血部位、出血量的多少以及血液在腸內停留的時間。如出血量大，排便快，雖然部位高亦可呈暗紅或鮮紅；部位低、出血少、停留時間長，顏色亦可偏暗。主要病因為：各種腸道炎癥、腫瘤、血管病變、痔、肛裂、憩室或損傷等。
    （2）全身性疾病、血液系統(tǒng)疾病、結締組織病、感染、傷寒、流行性出血熱、鉤端螺體病和重癥肝炎等。消化道反復出血的原因較多，不明原因消化道出血的病變多位于消化系統(tǒng)內鏡檢查不易到達的部位，給臨床診斷造成很大困難。

    2.小兒消化道出血的診斷

    2.1 確定是否上消化道出血　嘔血者應排除鼻咽部出血和咯血，黑便或褐色大便者應排除鐵劑、鉍劑、活性炭、動物血、草莓及甘草等攝入的影響，吞下的血及抗凝劑使用亦有可能出現黑便，應予以鑒別。短期內大出血患兒有可能先出現休克而尚無嘔血、黑便時，應高度警惕，注意與其他原因休克鑒別。及時的直腸指檢可查及黑便。

    2.2 確定是否下消化道出血　年齡不同引起便血原因不同，兒童以大腸息肉或腸道憩室為多。注意血色、血量及出血與糞便的關系，對診斷十分有助。出血量少，血色鮮紅，附于大便表面，多為直腸肛門病變；出血漸多、間斷變持續(xù)伴大便變形、腹痛包塊應注意大腸腫瘤；膿血、黏液便伴腹痛、里急后重者為下段結腸炎癥；如為果醬樣或洗肉水樣血便，應注意近段結腸或小腸病變，如阿米巴痢疾或出血壞死性小腸炎。腫瘤潰爛伴感染則臨床表現與感染性結腸炎無法區(qū)別。反復血便伴發(fā)熱、腹痛者應注意腸道結核、克隆病或腸道淋巴瘤等疾病。

    2.3 出血量的判斷　兒童血容量80ml/kg。輕度：少量嘔血或黑便，出血量≤10%,血壓正常，Hb≥100g/L,無臨床癥狀。中度：嘔血和/或黑便，量較多，≥10%~20%,影響血壓脈搏，Hb60~90g/L,有頭暈，軟弱無力，口干等癥狀，突然起立可產生昏厥。重度：出血量≥20%~25%,即刻出現休克，Hb<60g/L。

    2.4 出血是否為活動性
    （1）反復嘔血或轉為嘔鮮紅血。黑便次數增多，或轉為暗紅，柏油樣便，腸鳴音活躍。
    （2）周圍循環(huán)衰竭的臨床表現經治療無好轉或雖有好轉但又惡化。脈搏慢而復快，安靜狀態(tài)≥120次/min,或不穩(wěn)定。血壓仍有下降趨勢。
    （3）紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積下降，網織紅細胞升高。
    （4）在補液擴容后，尿量正常，但血尿素氮持續(xù)增高。
    （5）鼻胃管灌洗出血性液體。內鏡、核素掃描、血管造影等檢查提示有活動性出血。

    2.5 確定消化道出血后選做以下輔助檢查
    （1）血常規(guī)：血紅蛋白、紅細胞計數、紅細胞壓積均下降，網織紅細胞增高；
    （2）大便常規(guī)：大便潛血試驗陽性；
    （3）肝、腎功能檢查：除原發(fā)肝病外，消化道出血時肝功能大多正常；腎功能檢查，大量出血時BUN增高；
    （4）內窺鏡檢查：
       ①胃鏡檢查：對食管、胃和十二指腸出血的部位、原因和嚴重程度均有較準確的判斷，是上消化道出血定性、定位診斷的首選方法。消化道出血12~48h內進行檢查，其準確率較高，可達85%~90%,但應掌握適應癥，原則上患兒休克得到糾正，生命體征穩(wěn)定，診斷不明確，應盡早行胃鏡檢查，以利作出正確診斷，給予及時合理的治療，并可預防出血的復發(fā)。
       ②小腸鏡檢查：由于小腸鏡的開展，小腸部位出血得到診斷，但目前未能普及開展。
       ③結腸鏡檢查：對以便血為主的下消化道出血，用結腸鏡檢查，可較準確診斷結腸病變，針對病變的種類采取相應的內鏡下止血治療，如電凝、激光、微波等。結腸鏡是診斷直腸、結腸、回腸末段出血病變部位和性質的主要方法。凡疑診下消化道出血，均是結腸鏡檢查的適應癥，但在急性大出血伴休克時宜暫緩施行?；顒有猿鲅獣r因腸腔內積血影響觀察，宜先用清水或去甲腎上腺素溶液灌腸以清潔腸道后鏡檢。
       ④膠囊內鏡的檢查：優(yōu)點是可提高不明原因的消化道出血病灶檢出率，缺點是價格昂貴。
    （5）X線檢查：在出血停止和病情穩(wěn)定數天后進行。一般用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿意胃鏡檢查者。鋇餐對胃食管反流、食管及胃底靜脈曲張，胃、十二指腸和小腸疾病診斷，但極少用于出血早期的診斷；鋇灌腸可對直腸及結腸息肉、炎性病變、腸套疊、腫瘤和畸形作出診斷。但出血診斷的準確率不如內鏡，而對消化道畸形和位置異常的診斷價值較高。X線鋇劑造影可選用小腸插管氣鋇雙重造影和結腸氣鋇雙重造影兩種方法，前者對小腸疾病更有價值，也可以檢查到大腸；后者只限于檢查大腸。X線造影對腫瘤、憩室診斷價值大，對淺小病灶、血管畸形不能發(fā)現。
    （6）血管造影：內鏡及X線檢查未能發(fā)現病變時，可作選擇性動脈造影，一般從股動脈插管，選擇腹腔動脈，腸系膜上和下動脈造影，觀察造影劑外漏和血管畸形，活動性出血時診斷陽性率高。通過選擇性血管造影可染色出血的血管，根據情況可行栓塞治療。
    （7）核素掃描：對消化道出血用放射性99Tc掃描，診斷出美克爾憩室和腸重復畸形；當活動性出血速度>0.1ml/min,用硫酸膠體99Tc靜脈注射能顯示出血部位；當活動性出血速度≥0.5ml/min,99Tc標記紅細胞掃描，能較準確標記出消化道出血的部位，同位素99Tc掃描是診斷美克爾憩室的可靠方法。腹部B超檢查：是小兒腸套疊常用的輔助檢查。也是對引起食管和胃底靜脈曲張性疾病的輔助檢查（如肝硬化、門脈海綿樣變性檢查）。

    3.小兒消化道出血的治療

    3.1 小兒消化道出血一般治療
    平臥休息、吸氧。記錄血壓、脈搏、出血量，觀察意識、皮膚色澤、四肢溫度和腸鳴音等。輕度出血者，可進流質飲食；中度以上出血或頻繁嘔吐者，需暫禁食。必要時插胃管。食管靜脈曲張出血者需禁食，血止2~3d后方可進食流質。大量出血時胃管可及時吸出胃內容，防止吸入性肺炎，冰鹽水洗胃后有助于內鏡檢查。

    3.2 迅速補充有效血容量
    盡快補充血容量，防止休克。用生理鹽水或葡萄糖鹽水，快速靜脈輸入。有代謝性酸中毒應及時糾正。待配血后立即輸血。輕度出血不必輸血，通過輸液大部分可以糾正。當失血量>20%時，即可發(fā)生失血性休克，應盡可能快速輸入足量全血，以維持有效循環(huán)；可輸注濃縮紅細胞。
    緊急輸血指標：
    （1）Hb<70g/L或紅細胞比容
    （2）收縮壓小于90mmHg或較基礎血壓下降25%以上。
    （3）體位改變出現暈厥，脈搏增加20次/min以上或≥120次/min,BP下降≥10mmHg。

    3.3 小兒消化道出血藥物的應用
    應針對不同的病因選用不同的藥物，如小靜脈或毛細血管滲血可用止血敏、立止血、云南白藥等，門靜脈高壓食管靜脈破裂出血可用垂體后葉素、生長抑素，應激性潰瘍、消化性潰瘍出血則用黏膜保護劑和制酸劑。
    （1）立止血：是從巴西腹蛇毒液中提煉出的凝血素，在血管破損處局部發(fā)揮作用而不發(fā)生血管內凝血。
    （2）生長抑素及其衍生物：可使內臟血管收縮，減少門靜脈主干血流量的25%~30%,降低門靜脈壓12.5%~50%;還可抑制胃腸道和胰腺的內分泌，保護胃黏膜。
    （3）抑制酸分泌：血小板及凝血因子只有當pH>6時才能發(fā)揮作用，新形成的凝血塊在胃液pH<5時會被消化，因此，噢美拉唑等藥對控制消化道潰瘍出血效果明顯。
    （4）升壓藥的應用：原則上不用升壓藥，在輸血輸液后，如血壓和脈搏無好轉，或為保證重要臟器如腦、心、腎的血液供應，可短期適量應用。

    3.4 胃灌洗止血
    該方法簡單、方便、不受條件限制，可用各種藥物進行局部直接止血。
    （1）藥物灌注：去甲腎上腺素8mg加100ml冷鹽水經胃管注入胃內，保留30min后抽出，可重復多次；將16mg去甲腎上腺素加5%葡萄糖溶液500ml于5h內由胃管滴入。凝血酶200U加生理鹽水10ml注入胃內保留，每6~8h可重復1次，此溶液溫度不宜超過37℃，同時給予制酸劑，效果會更好。云南白藥、三七糊等均可用于灌注而收到止血的效果。
    （2）胃內降溫法：冰鹽水洗胃可使胃內局部降溫、胃黏膜表面血管收縮，達到止血目的，除去胃內積血，有利于觀察出血是否停止，亦是急診胃鏡檢查前的準備。

    3.5 內鏡止血
    上消化道出血可用胃鏡直視止血，食管和胃底靜脈曲張破裂出血，注入硬化劑，使曲張靜脈栓塞機化，達到止血和預防再出血；目前曲張靜脈行內鏡皮圈套扎術，使結扎的曲張靜脈纖維化，閉塞曲張靜脈腔，達到止血和預防再出血，主要用于出血后期治療。胃和十二指腸糜爛、潰瘍出血，根據病變的不同選擇不同的止血方法，如直接噴灑藥物、電凝、激光、微波和鉗夾止血等。結腸、直腸和肛管出血，可用結腸鏡和直腸鏡止血，有電凝、激光、微波和鉗夾止血等方法；如息肉出血，可行息肉切除。

    3.6 血管栓塞術
    選擇性動脈造影找到出血的血管，然后行栓塞術，此方法在臨床應用較少。

    3.7 外科手術治療
    經積極內科治療，仍繼續(xù)出血者或反復再出血者可外科手術。適應癥：
    （1）出血量大，經內科治療仍不能止血，并嚴重威脅患兒生命。
    （2）復發(fā)性慢性消化道出血引起貧血不能控制者。
    （3）一次出血控制后且診斷明確，有潛在大出血的危險者。
    手術方式主要根據不同的病因、出血的部位來選擇。