重癥急性胰腺炎（ severe acute pancreatitis，SAP）死亡率高，占整個急性胰腺炎的10%~20%。20世紀(jì)80年代，多數(shù)病例死于疾病早期，近年來，隨著重癥急性胰腺炎（SAP）外科治療的進(jìn)展，治愈率有所提高，但總體死亡率仍高達(dá)17%左右。器官衰竭和感染性胰腺壞死是其主要死因。重視重癥急性胰腺炎（SAP）早期治療是改善患者預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵?，F(xiàn)簡述重癥急性胰腺炎（SAP）早期治療的要點(diǎn)。

    一、早期去除重癥急性胰腺炎（SAP）病因

    重癥急性胰腺炎（SAP）的常見病因有膽石癥、乙醇、內(nèi)分泌與代謝障礙，少見病因有藥物、感染等。在我國，膽道疾病是其最主要病因，其次是乙醇，兩者合計(jì)約占80%。對膽源性胰腺炎，推薦在發(fā)病后24～48h內(nèi)行急診內(nèi)鏡治療以及時去除病因，阻斷重癥急性胰腺炎（SAP）病情的進(jìn)一步發(fā)展。有學(xué)者認(rèn)為，急診內(nèi)鏡逆行胰膽管造影和經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流能改善重癥急性膽源性胰腺炎預(yù)后，減少并發(fā)癥，降低病死率，縮短平均住院天數(shù)。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院對135例重癥急性膽源性胰腺炎行急診內(nèi)鏡下治療，成功率為100%，85例行鼻膽管引流，48例行膽管或胰管支架植入，78例行乳頭肌切開取石，127例（94. 1%）內(nèi)鏡治療后腹痛緩解，體溫恢復(fù)正常，癥狀得到有效控制，肝功能明顯改善。全面開展重癥急性膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療、及時行膽道減壓、去除重癥急性胰腺炎（SAP）病因、阻斷重癥急性胰腺炎（SAP）病情進(jìn)一步發(fā)展是提高重癥急性膽源性胰腺炎救治成功率的重要因素。

    高三酰甘油血癥引起的重癥急性胰腺炎（SAP）需于治療早期緊急降血脂。三酰甘油水平超過10 mmol/L即會引發(fā)胰腺炎，其機(jī)制與游離脂肪酸攻擊血管內(nèi)皮細(xì)胞、腺泡細(xì)胞引起缺血和胰腺損傷，乳糜微粒引起高粘滯血癥導(dǎo)致胰腺毛細(xì)血管缺血性酸中毒有關(guān)。國內(nèi)外研究顯示，高三酰甘油血癥引起胰腺炎者病情較血脂正常者更嚴(yán)重，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率更高。緊急降血脂的治療目標(biāo)是將三酰甘油水平至少降至低于5 mmol/L。以防止胰腺進(jìn)一步受損。可采用肝素、胰島素、血脂吸附和血漿置換等治療方法，可采用降脂藥物（尤其是貝特類藥物）和低脂膳食維持治療。酒精性胰腺炎患者因長期飲酒，常合并高脂血癥，若三酰甘油水平高于10 mmol/L，亦需行緊急降血脂治療。藥物性胰腺炎患者應(yīng)及時停用相關(guān)藥物。妊娠并發(fā)胰腺炎者可考慮中止妊娠，對控制病情發(fā)展、改善預(yù)后非常重要。

    二、早期阻斷全身炎性反應(yīng)綜合征（ systemicinflammatory response syndrome，SIRS）的發(fā)生

    重癥急性胰腺炎（SAP）早期大量促炎細(xì)胞因子過度釋放，促炎和抗炎細(xì)胞因子平衡破壞，導(dǎo)致炎性反應(yīng)失控，造成SIRS。有效清除炎性介質(zhì)是預(yù)防多器官功能衰竭的關(guān)鍵。高容量血液濾過在替代腎臟功能、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、清除炎性介質(zhì)和中分子物質(zhì)方面起重要作用。有研究顯示，早期高容量血液濾過有助于改善重癥急性胰腺炎（SAP）合并多器官功能障礙者的預(yù)后。我院劉丕等在重癥急性胰腺炎（SAP）起病24～72 h內(nèi)進(jìn)行高容量血液濾過，明顯改善患者生化指標(biāo)、氧合情況和臨床癥狀，降低APACHEⅡ評分，提高治愈率，降低病死率，縮短住院時間。

    重癥急性胰腺炎（SAP）早期腹腔可有大量血性滲液，內(nèi)含胰蛋白酶、促炎細(xì)胞因子、細(xì)菌和內(nèi)毒素等，可引起腹膜水腫、腹腔間隔室綜合征、SIRS和器官功能衰竭。腹腔灌洗能減輕胰腺及全身的炎性反應(yīng)。Ranson和Spencer在1978年報(bào)道了腹腔灌洗治療急性胰腺炎的臨床對照研究，結(jié)果表明腹腔灌洗可改善臨床癥狀，降低重癥急性胰腺炎（SAP）的早期病死率。2005年我院徐萍等報(bào)道分析了35例腹腔灌洗患者的資料，結(jié)果顯示無一例死亡、繼發(fā)感染或轉(zhuǎn)手術(shù)治療。對腹腔灌洗治療重癥急性胰腺炎（SAP）的體會如下：
    ①患者入院后一旦確診重癥急性胰腺炎（SAP）且有腹腔滲液，應(yīng)及早（48 h內(nèi)）進(jìn)行腹腔灌洗引流，過遲則影響治療效果。
    ②灌洗要徹底，應(yīng)洗凈腹腔中滲液和壞死組織碎屑，充分引流。
    ③腹腔灌洗術(shù)后須每日記錄出入量及引流液性狀，每日或隔日檢測引流液淀粉酶水平、細(xì)胞數(shù)或行細(xì)菌培養(yǎng)。
    ④待引流液顏色變清、實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)基本正常、患者癥狀和體征基本消失，可閉管ld，若病情穩(wěn)定即可拔管。
    除以上2種阻斷SIRS的方法外，藥物治療不可或缺，如糖皮質(zhì)激素、環(huán)氧合酶2抑制劑、烏司他丁、生長抑素等，在臨床中均取得良好的療效。

    三、限制性早期液體復(fù)蘇、糾正休克及維護(hù)器官功能穩(wěn)定

    重癥急性胰腺炎（SAP）發(fā)作后數(shù)小時內(nèi)，由于大量活化酶和酶分解產(chǎn)物的釋放，致使大量炎性物質(zhì)滲出，體液丟失量很大，嚴(yán)重者可使循環(huán)量喪失40%，早期即出現(xiàn)低血容量性休克，若不積極抗休克，將發(fā)生多器官功能衰竭，這是患者早期死亡的原因之一。但過度補(bǔ)液會增加急性呼吸窘迫綜合征、腹腔間隔室綜合征的發(fā)生率。因此，液體復(fù)蘇既要維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，又要防止急性呼吸窘迫綜合征、腹腔間隔室綜合征的發(fā)生。為此，提出了限制性早期液體復(fù)蘇的理念，強(qiáng)調(diào)注重以下4個環(huán)節(jié)：
    ①控制恰當(dāng)?shù)囊后w總量；
    ②調(diào)配恰當(dāng)?shù)妮斠撼煞郑?br />     ③調(diào)控恰當(dāng)?shù)妮斠核俣龋?br />     ④掌握液體復(fù)蘇總量達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。
    應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測和嚴(yán)密臨床觀測下對重癥急性胰腺炎（SAP）患者進(jìn)行合理的液體復(fù)蘇，尤其需注重補(bǔ)充膠體、糾正低血容量，做到量出為入，注意動態(tài)平衡；做到因病、因時、因人而異，遵循個體化原則；減少休克、肺水腫、呼吸衰竭、腎功能衰竭、腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生，為重癥急性胰腺炎（SAP）的后期治療打下良好的基礎(chǔ)。

    四、早期重視恢復(fù)腸功能、腸內(nèi)營養(yǎng)和合理使用抗生素以防止感染

    重癥急性胰腺炎（SAP）最常見的并發(fā)癥之一是腸麻痹和腸衰竭，常發(fā)生在其他器官衰竭之前，這既是多器官功能衰竭的一種局部表現(xiàn)，又是引發(fā)和加重多器官功能衰竭的“動力部位”和“扳機(jī)因素”，嚴(yán)重時由于腹壓增高可引起腹腔間隔室綜合征，導(dǎo)致腹腔器官缺血，甚至死亡。因此，及時預(yù)防和治療腸麻痹，對控制多器官功能衰竭的發(fā)生具有重要意義。我們高度重視早期應(yīng)用大黃、芒硝治療重癥急性胰腺炎（SAP）引起的腸麻痹和腸衰竭，并一直在探索大黃、芒硝的給藥時間與方式。我院陳幼祥等的前瞻性觀察中，38例重癥急性胰腺炎（SAP）患者早期（發(fā)病48 h內(nèi)）應(yīng)用大黃、芒硝導(dǎo)瀉，與非早期（發(fā)病48 h后）導(dǎo)瀉者比較，早期導(dǎo)瀉者腸鳴音恢復(fù)及腹脹緩解更快，感染發(fā)生率更低，提示早期用大黃、芒硝導(dǎo)瀉可緩解患者腹脹、促進(jìn)腸蠕動、恢復(fù)腸功能、降低感染發(fā)生率。此后，我們采取“立體式全方位方法”，進(jìn)一步細(xì)化大黃、芒硝的給藥方式、劑量及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，顯著提高了治療效果，成為我院重癥急性胰腺炎（SAP）早期規(guī)范治療的必備措施。具體方法如下：生大黃片100 g，用約100 ml 70℃～80℃水浸泡10～15 min，適當(dāng)冷卻后飲用。腹瀉重者生大黃減量。效果不佳者加入6～10 g芒硝。可間隔2～4 h重復(fù)服用。對頻繁嘔吐或不能耐受者，可行胃管給藥，給藥后夾管2 h再開放。對口服大黃、芒硝效果不佳者，可用大黃水灌腸，或?qū)?00 g皮硝裝入布袋平敷于腹部，若皮硝變濕、變硬，立即更換。腸功能恢復(fù)的判斷：患者腸鳴音>3次／min，排便多于2次/d，腹痛、腹脹明顯緩解。根據(jù)患者個體反應(yīng)調(diào)整大黃、芒硝用量，控制排便次數(shù)2～4次／d。

    早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)一直存在爭議，不少臨床醫(yī)師擔(dān)心過早行腸內(nèi)營養(yǎng)會加重重癥急性胰腺炎（SAP）病情。我院對2008年1月至2009年12月收治的60例重癥急性胰腺炎（SAP）患者進(jìn)行了腸內(nèi)營養(yǎng)時機(jī)的前瞻性研究，結(jié)果顯示重癥急性胰腺炎（SAP）患者發(fā)病2～4 d且通便后給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)是安全可行的，不僅未加重重癥急性胰腺炎（SAP）病情，還可減少并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間、減少住院費(fèi)用?；仡櫡治鑫以?3年來1216例重癥急性胰腺炎（SAP）患者營養(yǎng)支持模式的變化顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)比例逐年增加，全腸外營養(yǎng)比例逐年減少，早期腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間也逐漸提前。改變營養(yǎng)模式和維護(hù)腸黏膜屏障是我院重癥急性胰腺炎（SAP）救治成功率高的重要因素之一。

    重癥急性胰腺炎（SAP）合并胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染稱為感染性胰腺壞死，其死亡率約為25%～30%。感染性胰腺壞死是急性胰腺炎死亡的主要因素之一。國內(nèi)指南推薦對重癥急性胰腺炎（SAP）患者常規(guī)應(yīng)用抗生素，但易導(dǎo)致抗生素耐藥和二重感染，對此國內(nèi)外學(xué)者一直存在爭議。2006年的美國大學(xué)胃腸病學(xué)指南不推薦胰腺壞死患者預(yù)防性使用抗生素。2007年美國胃腸病學(xué)會建議CT顯示胰腺壞死大于30%者預(yù)防性使用抗生素。近年多個Meta分析顯示預(yù)防性使用抗生素并不能降低胰腺壞死患者的病死率或預(yù)防壞死、感染發(fā)生。根據(jù)降鈣素原水平預(yù)測感染性胰腺壞死的敏感度和特異度分別為80%和91%。我們認(rèn)為重癥急性胰腺炎（SAP）患者降鈣素原水平高于0.5 ng/ml時可預(yù)防性使用抗生素。早期使用抗生素應(yīng)遵循“抗菌譜以革蘭陰性菌和厭氧菌為主，并能通過血胰屏障”的原則。

    總之，重癥急性胰腺炎（SAP）目前仍是臨床上難以攻克的堡壘。重癥急性胰腺炎（SAP）的死亡高峰主要在急性期和殘余感染期。殘余感染的發(fā)生與早期治療密切相關(guān)。重視重癥急性胰腺炎（SAP）早期治療是改善患者預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。