一、有機(jī)磷酸酯類殺蟲劑中毒的急診處理

    （一）有機(jī)磷酸酯類理化性質(zhì)及中毒機(jī)理

    有機(jī)磷酸酯多為有特殊氣味的油狀液體，揮發(fā)性很強(qiáng)，少數(shù)為黃白色固體，易溶于多種有機(jī)溶劑，不溶或微溶于水。遇強(qiáng)堿性物質(zhì)可迅速被分解、破壞，毒性減低或消失。但敵百蟲例外，其在堿性溶液中能變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏。有機(jī)磷酸酯類進(jìn)入人體后，其磷酸根與膽堿酯酶活性部分緊密結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶，使其喪失水解乙酰膽堿的能力，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)釋放的乙酰膽堿過多積聚，引起膽堿能神經(jīng)及部分中樞神經(jīng)功能過度興奮，繼而轉(zhuǎn)入抑制和衰竭，產(chǎn)生中毒癥狀。

    （二）診斷要點(diǎn)

    病人接觸過毒物或吞服過有機(jī)磷酸酯類殺蟲劑是確定診斷的重要依據(jù)之一，如果從患者的胃內(nèi)容物、呼吸道分泌物，以及皮膚、衣物等，嗅到有機(jī)磷酸酯的特殊蒜臭氣味，對診斷有幫助。

    根據(jù)其中毒的程度，臨床表現(xiàn)可分為輕、中、重三種情況。

    輕者有頭痛、頭暈、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、多汗、乏力、肢體麻木、視力模糊等癥狀。

    中度者，除上述癥狀外，進(jìn)而出現(xiàn)精神恍惚，言語不利，步態(tài)蹣跚，呼吸困難，肌束顫動(dòng)，中度瞳孔縮小等。

    重度者，病情進(jìn)展迅速，瞳孔極小，對光反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重時(shí)血壓下降，心律加快，口及呼吸道有大量分泌物，導(dǎo)致呼吸困難，口唇及指端明顯紫紺，甚至于呼吸衰竭，病人呈現(xiàn)昏迷、大小便失禁狀態(tài)。

    為肯定臨床診斷和協(xié)助判斷病情輕重，可測定血膽堿酯酶活動(dòng)。正常人血膽堿酯酶活力為80％～100％，如果血膽堿酯酶活力降為50％～70％，為輕度有機(jī)磷酸酯類中毒，血膽堿酯酶活力降為30％～50％為中度中毒，血膽堿酯酶活力降為30％以下，為重度中毒。

    （三）急救措施

    1.防止毒物繼續(xù)進(jìn)入人體

    將病人移離有毒物的現(xiàn)場后，除敵百蟲中毒外，均可用2～5％碳酸氫鈉溶液清洗污染的皮膚，用清水或肥皂水也可。如果毒物污染眼睛，可用生理鹽水或2％碳酸氫鈉溶液沖洗眼部，然后滴1％阿托品1～2滴。經(jīng)消化道中毒者應(yīng)用2％碳酸氫鈉溶液或清水完全、徹底、趕緊地及時(shí)洗胃，直洗到洗胃液無有機(jī)磷酸酯的蒜臭味為止。為清除已被吸收的毒物又從胃腸道粘膜排到胃內(nèi)，必要時(shí)考慮再次洗胃。之后的處理見前述急救原則一節(jié)。

    2.特效解毒劑的選用

    （1）阿托品：可對抗蓄積過多的乙酰膽堿，緩解臨床癥狀。根據(jù)輕、中、重三種病情而選用不同的劑量。輕者給予阿托品1～2mg，皮下或肌內(nèi)注射，每隔1～2h重復(fù)用藥。中度中毒者予以阿托品2～5mg，靜注，每15～20min重復(fù)一次。重度者給阿托品5～10mg，每10～15min重復(fù)一次，待達(dá)到阿托品化以后或癥狀明顯緩解時(shí)，可酌情減少藥量或延長用藥間隔時(shí)間。達(dá)到阿托品化的臨床依據(jù)如下為瞳孔散大，但對光反應(yīng)存在。病人面色逐漸潮紅，心律稍增快，但低于140次／min，口及皮膚趨于干燥，肺水腫減輕。病人對刺激有一定的反應(yīng)。嚴(yán)防上述臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)向過分，否則容易阿托品過量或中毒。待治療達(dá)到阿托品化后，經(jīng)過減量，尚需予以維持治療，以免出現(xiàn)中毒表現(xiàn)的反復(fù)。

    （2）膽堿酯酶復(fù)能劑：以解磷定、氯磷定或雙復(fù)磷較為常用，其能恢復(fù)膽堿酯酶的活力，也可解除肌束顫動(dòng)和抽搐。但中毒時(shí)間過長時(shí)磷?；憠A酯酶已老化，不能再與解磷定類藥物形成磷酸化解磷定，也就難以恢復(fù)膽酯酶的活力了。因此，應(yīng)用此類解毒藥要早用，劑量也需根據(jù)輕、中、重三種不同病情調(diào)正，一般用量可予以解磷定0.5～1g，加入葡萄糖液500ml中靜脈點(diǎn)滴，中度以上中毒者，首劑還可予以靜脈注射0.5g。膽堿酯酶復(fù)能劑與阿托品聯(lián)合應(yīng)用搶救急性有機(jī)磷酸酯類中毒收效可有很大提高。

    （3）全身支持與對癥治療：見急性中毒的處理原則。