討 論

    發(fā)病情況

    NSIP是1994年提出的一類(lèi)疾病

    目前尚沒(méi)有關(guān)于NSIP的確切發(fā)病率方面的研究，NSIP患者群的中位年齡40~50歲，以女性多見(jiàn)。1994年卡岑施泰因（Katzenstein）和菲奧雷利（Fiorelli）第一次提出，將NSIP作為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）的一種類(lèi)型；2001年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）/歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）把NSIP作為IIP的一個(gè)類(lèi)型。自身免疫性疾病合并的肺間質(zhì)病變的病理類(lèi)型多以NSIP為主，特發(fā)性NSIP的部分患者中，也有不同程度的自身抗體陽(yáng)性，目前多數(shù)學(xué)者建議把NSIP作為一個(gè)臨時(shí)性診斷。

    臨床表現(xiàn)

    干咳、活動(dòng)后氣短進(jìn)行性加重

    NSIP與特發(fā)性肺纖維化的臨床癥狀相似，NSIP一般亞急性起病，發(fā)病年齡為46~73歲，多表現(xiàn)為干咳、進(jìn)行性加重的活動(dòng)后氣短或呼吸困難，多數(shù)在發(fā)病18~30個(gè)月后被診斷，也有起病后6個(gè)月或3年被診斷。咯血、咳痰、胸痛不多見(jiàn)。少數(shù)患者可有發(fā)熱、乏力、體重下降，本例患者即有體重下降。發(fā)熱相對(duì)普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）患者多見(jiàn)。主要體征為雙下肺有爆裂性（velcro）羅音，與UIP無(wú)法區(qū)別，而杵狀指在UIP中更為多見(jiàn)。

    NSIP血?dú)夥治鐾崾居械脱跹Y，69%患者肺功能檢測(cè)以限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙為主要表現(xiàn)，一般彌散功能的下降程度較肺容積的減少更為嚴(yán)重；少數(shù)患者可有輕度氣流阻塞的表現(xiàn)；期于各項(xiàng)主要的肺功能指標(biāo)，NSIP和UIP者之間無(wú)顯著性差異。

    影像學(xué)對(duì)于NSIP的診斷價(jià)值

    NSIP的HRCT像多為磨玻璃樣影

    X線胸片對(duì)于NSIP的診斷價(jià)值不大，早期表現(xiàn)正常，本例患者早期表現(xiàn)即為正常。HRCT顯示肺間質(zhì)病變敏感性高，也用來(lái)反應(yīng)疾病的進(jìn)展情況及臨床療效的判斷。NSIP的HRCT表現(xiàn)多為磨玻璃樣影，以雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性分布為特點(diǎn)，一般以胸膜下病變?yōu)橹?，部分患者有不?guī)則線狀、網(wǎng)格狀影，可伴有牽張性支氣管擴(kuò)張。胸腔積液等胸膜病變、縱隔淋巴結(jié)腫大、蜂窩肺或?qū)嵶冇吧僖?jiàn)。

    磨玻璃樣影與NSIP診斷的相關(guān)性優(yōu)于混和性病變，更優(yōu)于網(wǎng)格狀為主的病變。有研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)NSIP的實(shí)變影以沿支氣管血管束走行多見(jiàn)，少部分NSIP以肺內(nèi)實(shí)變影為主要的影像學(xué)表現(xiàn)。有研究表明，HRCT在鑒別NSIP和UIP時(shí)的準(zhǔn)確率為66%,HRCT診斷NSIP的敏感性為70%,特異性為63%;尤其是HRCT診斷細(xì)胞型NSIP的準(zhǔn)確率達(dá)80%。

    支氣管肺泡灌洗

    對(duì)于NSIP的診斷價(jià)值

    NSIP患者BALF中淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均有升高

    支氣管肺泡灌洗液（BALF）可以在一定程度上反應(yīng)肺實(shí)質(zhì)的炎癥和免疫病理過(guò)程，從而可以部分反應(yīng)疾病的預(yù)后。有研究顯示，UIP和NSIP（包括細(xì)胞型和纖維化型）患者的BALF細(xì)胞組成上沒(méi)有明顯的區(qū)別。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為NSIP患者BALF中淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均有升高。

    肺活檢方式的選擇

    開(kāi)胸肺活檢是彌漫性間質(zhì)性肺疾病診斷的重要手段

    用于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎診斷的手術(shù)方式有多種，包括經(jīng)支氣管鏡肺活檢、經(jīng)皮肺穿活檢、小開(kāi)胸肺活檢、胸腔鏡下肺活檢等。前兩項(xiàng)措施所取得的組織量少，并且有不同程度的擠壓，一般不能用于NSIP的診斷，本例患者雖然接受了經(jīng)支氣管鏡的肺活檢未能明確診斷，但排除了肺腫瘤、淀粉樣變以及結(jié)核和真菌感染；多點(diǎn)取材和一定的組織塊大小是做出病理學(xué)診斷的關(guān)鍵。

    顯像輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）/開(kāi)胸肺活檢能夠提供足夠大的材料進(jìn)行病理診斷，是彌漫性IIP診斷的重要手段。多項(xiàng)研究表明，NSIP對(duì)治療反應(yīng)好，故而對(duì)于臨床上高度懷疑NSIP的患者，又沒(méi)有手術(shù)禁忌證時(shí)，建議行肺活檢以進(jìn)一步明確診斷，以制定合理的治療計(jì)劃。尤其是對(duì)于纖維化型NSIP,可能在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)上與UIP差別不大，但治療反應(yīng)及預(yù)后不同，病理診斷就起了很重要的作用。故而對(duì)于考慮到肺活檢所得的病理診斷，將會(huì)改變治療計(jì)劃或提供重要的預(yù)后信息時(shí)，應(yīng)積極行該項(xiàng)操作。

    特別要強(qiáng)調(diào)的是，當(dāng)病理學(xué)結(jié)果為NSIP時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估尤其重要，因?yàn)橛锌赡馨l(fā)現(xiàn)潛在的特異病因。

    病理特點(diǎn)

    病灶的均一性

    NSIP鏡下的特征性表現(xiàn)為肺內(nèi)的病灶分布均一，病變時(shí)相一致。這也是NSIP與UIP最大的區(qū)別，后者在鏡下表現(xiàn)為新老病灶并存，分布不均勻。部分NSIP患者可有成纖維細(xì)胞灶、平滑肌增生，但成纖維細(xì)胞灶并不明顯，數(shù)量少。NSIP分為細(xì)胞型和纖維化型，細(xì)胞型NSIP患者的預(yù)后遠(yuǎn)比纖維化型NSIP患者的預(yù)后好。

    治療和預(yù)后

    激素治療預(yù)后好

    目前在NSIP的治療方案上尚未達(dá)成共識(shí)。主要的治療方案有單純激素治療、激素及免疫抑制劑聯(lián)合治療，尚沒(méi)有不同治療方案間療效的隨機(jī)對(duì)照研究。目前對(duì)于NSIP的激素治療（包括劑量及療程）無(wú)統(tǒng)一方案。對(duì)于免疫抑制劑在NSIP患者中的應(yīng)用方面，尚無(wú)大量的隨機(jī)對(duì)照研究。

    NSIP患者經(jīng)激素治療后，45%可完全康復(fù)，42%改善或穩(wěn)定。目前纖維化型NSIP患者的5年生存率45%~9O%。由于對(duì)NSIP自然病程認(rèn)識(shí)有限，以往的研究結(jié)果不一。還需要進(jìn)行前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照、雙盲的臨床試驗(yàn)，以評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素的治療效果。