高血壓急癥和亞急癥雖然發(fā)病率不高，但如處理不當(dāng)，常威脅患者生命，需給予重視。在2015年長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院華琦教授對(duì)“高血壓急癥和亞急癥的急診處理”進(jìn)行了詳細(xì)的講授。

    一、定義

    （一）高血壓急癥

    高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。

    該定義中，“同時(shí)伴有進(jìn)行性靶器官損害”是最重要的內(nèi)容；若患者血壓突然升高至200/140mmHg,但不伴有急性的靶器官損害，也不能稱之為高血壓急癥。

    高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、子癇等。需要注意的是，血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并不成正比。

    部分高血壓急癥患者并不伴有特別高的血壓值或僅為中度升高，如并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎、急性肺水腫、心肌梗死的患者，但如血壓不及時(shí)控制在合理范圍內(nèi)，會(huì)對(duì)臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及生命，處理過程中需要給予高度重視。

    （二）高血壓亞急癥

    高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害。患者可以有血壓明顯升高所引起的癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。

    需要注意的是，血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥和亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)別兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無(wú)新近發(fā)生的、急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害。

    二、高血壓急癥或亞急癥的診斷

    高血壓急癥或亞急癥的意義不在于血壓本身的高低，而在于血壓增高對(duì)終末臟器乃至生命的威脅。其診斷的關(guān)鍵在于是否出現(xiàn)靶器官的損害，一旦在高血壓基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性靶器官損害，則高血壓急癥診斷無(wú)疑。

    對(duì)暫時(shí)無(wú)靶器官損害征象的患者，一般認(rèn)為如果舒張壓達(dá)到130mmHg,或收縮壓達(dá)到220mmHg均需要在短期內(nèi)降低血壓，應(yīng)列入高血壓亞急癥范疇。短期內(nèi)明顯升高的血壓沒有達(dá)到上述水平，但臨床癥狀明顯，應(yīng)結(jié)合病史評(píng)價(jià)降低血壓的緊迫性。

    輕度高血壓短期內(nèi)血壓上升達(dá)到或超過180/120mmHg,或原來血壓正常者血壓突然上升到160/100mmHg,有可能出現(xiàn)高血壓腦病，需給予重視。

    三、高血壓急癥或亞急癥的臨床評(píng)估

    （一）詢問病史

    1.應(yīng)迅速了解：①高血壓藥物治療、血壓控制程度及有無(wú)心腦血管危險(xiǎn)因素；②有無(wú)腎臟疾病家族史（如多囊腎），陣發(fā)性頭痛、心悸、面色蒼白（嗜鉻細(xì)胞瘤）、陣發(fā)性肌無(wú)力和痙攣（醛固酮增多癥）等繼發(fā)性高血壓的表現(xiàn)；③有無(wú)非處方藥物如擬交感神經(jīng)藥物，或違禁藥物如**等用藥史。

    2.評(píng)估有無(wú)潛在的靶器官損傷，包括：①胸痛（心肌缺血或心肌梗死、主動(dòng)脈夾層）；②胸背部撕裂樣疼痛（主動(dòng)脈夾層）；③呼吸困難（肺水腫或充血性心衰）；④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作或意識(shí)改變。

    （二）體格檢查

    檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)以了解靶器官損害程度，評(píng)估有無(wú)繼發(fā)性高血壓，特別是對(duì)癥狀不典型、但血壓明顯增高者，應(yīng)測(cè)量患者平臥及站立位血壓，以及評(píng)估有無(wú)容量不足。

    心血管系統(tǒng)檢查側(cè)重于有無(wú)心衰，如頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、病理性第三心音或奔馬律等。眼底檢查如發(fā)現(xiàn)新發(fā)出血、滲出、視神經(jīng)**水腫等情況，提示高血壓急癥。神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)注意評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)腦膜**征、視野改變及局部病理性體征等。此外，注意測(cè)量雙上臂血壓，若存在明顯不同，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層。

    （三）實(shí)驗(yàn)室檢查

    血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖和血生化（電解質(zhì)、肝腎功能）應(yīng)列為常規(guī)檢查。依據(jù)病情選擇X線、心肌損傷標(biāo)記物、鈉尿肽、血?dú)夥治觯匾獣r(shí)行CT、MRI和超聲心動(dòng)圖等檢查。

    四、高血壓急癥的處理

    高血壓急癥的患者應(yīng)給予持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、尿量和生命體征，立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官的進(jìn)一步損害，酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除患者的恐懼心理，并針對(duì)不同的靶器官損害給予相應(yīng)的處理。

    （一）降壓原則

    起始降壓的目標(biāo)不是使血壓恢復(fù)正常，而是漸進(jìn)地將血壓調(diào)控至不太高的水平，最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。

    由于已存在靶器官損害，過快或過度降壓都容易導(dǎo)致組織灌注壓降低，誘發(fā)缺血事件。因此，一般建議初始階段（數(shù)分鐘到1小時(shí)）血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓降低幅度不超過治療前水平的25%.在隨后的2——6小時(shí)內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右。如果可耐受，臨床情況穩(wěn)定，在以后24——48小時(shí)逐步降低血壓，以達(dá)到正常水平。

    降壓時(shí)必需充分考慮患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異地制定具體方案。如急性冠脈綜合征或既往無(wú)高血壓病史的高血壓腦?。ㄈ缂毙阅I小球腎炎、子癇所致），初始目標(biāo)血壓水平可適當(dāng)降低。如為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，在可耐受的情況下，收縮壓應(yīng)降低至100——110mmHg,多需要聯(lián)合使用降壓藥，并重視足量β受體阻滯劑的使用。

    降壓目標(biāo)的制定還需考慮靶器官特殊治療的要求，如溶栓治療等。一旦達(dá)到初始靶目標(biāo)血壓，可開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用。

    （二）降壓藥物的選擇

    理想的降壓藥物應(yīng)能預(yù)期降壓的強(qiáng)度和速度，作用強(qiáng)度可隨時(shí)調(diào)節(jié)。表1為高血壓急癥常用的注射藥物。

    需要特別說明的是，烏拉地爾具有抵消反射性心動(dòng)過速的作用，使血壓不至于降得過低。可根據(jù)患者血壓水平及時(shí)調(diào)整用量，例如急性心?；颊邤M行溶栓或PCI,需迅速降壓，可給予烏拉地爾12.5mg靜脈推注，5——10分鐘后血壓仍未達(dá)標(biāo)，可再推注一次。若血壓已降至160mmHg以下，可用50——600μg/min泵入，并根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整劑量。

    五、高血壓亞急癥的處理

    快速降壓的力度應(yīng)個(gè)體化，了解患者既往的血壓狀況、是否有腦血管疾病、是否有冠心病或腎病等，均對(duì)降壓治療有所幫助。

    許多高血壓亞急癥患者可通過口服降壓藥物進(jìn)行血壓控制，如鈣拮抗劑、ACEI、ARB、β受體阻滯劑、ɑ受體阻滯劑，還可根據(jù)情況應(yīng)用袢利尿劑。目前多采用2種或以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，在24——48小時(shí)將血壓緩慢降至160/100mmHg.

    應(yīng)注意由于血壓降低過快而出現(xiàn)新的癥狀。高血壓癥狀明顯緩解時(shí)提示已達(dá)到或接近快速降壓目標(biāo)，此后應(yīng)適當(dāng)減慢降壓速度，并逐漸過渡到高血壓病的長(zhǎng)期口服治療劑量。

    初始治療可在門診或急診室，用藥后觀察5——6小時(shí)。2——3天后門診調(diào)整劑量，此后可應(yīng)用長(zhǎng)效制劑控制至最終的靶目標(biāo)血壓。

    總之，高血壓急癥和亞急癥治療的主要目標(biāo)是控制血壓、改善癥狀，最大限度挽救患者生命。高血壓急癥的治療總則是根據(jù)患者的不同情況，給予個(gè)體化治療，迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)，最大程度地防止或減輕重要臟器損害。