高血壓是臨床常見病，無論哪個科室都能碰到，那么問題來了，當(dāng)你收治的患者疑似高血壓或者已經(jīng)確診高血壓的時候，你該怎么處理呢？近日，在 Practice Update 網(wǎng)站上，來自美國西奈山心臟研究所的 Ronald 博士分享了個人對高血壓的診療經(jīng)驗，內(nèi)容詳實，值得廣大醫(yī)生學(xué)習(xí)！

    怎么診斷高血壓？

    對于既往未確診卻疑似高血壓病的患者，Ronald 博士在評估方面有三個主要目的：

    1. 血壓分級

    考慮到診室血壓（BP）的測量往往并不準(zhǔn)確，Ronald 博士常規(guī)根據(jù)動態(tài)監(jiān)測血壓或者家庭檢測血壓來分級。如果患者在覺醒狀態(tài)下的平均血壓 ≥ 135/85 mmHg，或者睡眠狀態(tài)下的平均血壓 ≥ 125/75 mmHg，他便開始對患者行抗高血壓治療。

    至于家庭 BP 監(jiān)測，重點(diǎn)在于可以校正診室血壓測量值。Ronald 博士通常會指導(dǎo)患者：在清晨服用藥物之前測量 3 次血壓，晚上再次測量 3 次，連續(xù)測量 4 天，然后將所有測量值記錄下來，交給他。接著，他會將第一天的測量值和每一次測量的第一組數(shù)據(jù)都剔除掉（假性升高），然后計算剩下的數(shù)據(jù)的平均值。如果計算出來的血壓值 ≥ 135/85 mmHg，就可以下高血壓的診斷并進(jìn)行治療。

    2. 心血管疾病風(fēng)險評估

    Ronald 博士通常使用最新的 2013 年 ACC/AHA 風(fēng)險評估計算器（Pooled Cohort calculator）對患者的 10 年心血管疾病風(fēng)險進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果決定患者后續(xù)是否加用他汀類藥物治療，他的患者中＞75% 的人存在接受他汀治療的適應(yīng)癥。另外，對于處于高危的患者，尤其是右心室肥厚的患者，還會考慮加強(qiáng)抗高血壓治療，使患者的血壓低于一般血壓值。因此他要求每一個患者都要做一次 12 導(dǎo)聯(lián) ECG。

    3. 繼發(fā)性高血壓

    一旦遇到 BP 非常高（≥ 160/100  mmHg  特別是 ≥ 180/110 mmHg）。最常見的兩大繼發(fā)性高血壓的病因是慢性腎臟疾病（CKD）和原發(fā)性醛固酮增多癥。Ronald 博士要求檢測每一位患者的尿微量白蛋白 / 肌酐比值。如果患者出現(xiàn)已下幾種情況，會進(jìn)一步檢測血漿腎素活性（PRA）和血清醛固酮水平：血鉀低于 3.5 mmol/L；不管血鉀水平升高與否，患者有 2 級高血壓（BP ≥ 160/100 mmHg）；腹部影像學(xué)資料顯示腎上腺有不明腫物。

    原發(fā)性醛固酮增多癥篩查試驗陽性即 PRA＜0.6 ng/mL/hr 和腎素＞12 ng/dL，注意，如果 PRA＜1.0 ng/mL，即使血醛固酮水平并不高，醛固酮 / 腎素比值都會假性升高，所以沒有檢測的價值。

    肥胖患者通?？捎凶枞运吆粑鼤和?，雖然可導(dǎo)致甚至加劇高血壓，但 Ronald 博士并沒有常規(guī)行睡眠相關(guān)的輔助治療，因為持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure ，CPAP）并不能有效地降低血壓，而且患者依從性差。CPAP 或許對預(yù)防房顫有效。

    如果女性患者（任何年齡段）出現(xiàn)已下幾種情況，則進(jìn)一步排查纖維肌性發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD）：單側(cè)小腎、2 級高血壓、自述脈搏跳動時有「嗖嗖」的聲音（提示頸動脈 FMD）。對于 FMD，在有經(jīng)驗的醫(yī)療中心，行經(jīng)皮血管擴(kuò)張術(shù)可有較高的治愈率。

    在初始檢查中，Ronald 博士很少檢測動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄所致的高血壓，因為一般只有藥物難以控制的高血壓、急進(jìn)性 CKD 或者反復(fù)突發(fā)肺水腫，才考慮經(jīng)皮介入治療。

    如果患者癥狀非常復(fù)雜（如陣發(fā)性高血壓伴皮膚蒼白）、偶然發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊或者有癥狀性嗜鉻細(xì)胞瘤的家族史，則有必要排查嗜鉻細(xì)胞瘤。

    什么時候開始治療？

    Ronald 認(rèn)為，「JNC 8」中 BP 的治療方案過于保守，過于依賴臨床臨床血壓，而欠缺考慮患者的心血管風(fēng)險和身體狀況。對此，他也有自己的一套方法！

    對于大部分患者而言，如果平均家庭血壓 ≥ 135/85 mmHg，即使診室血壓＜140/90 mmHg，他也會開始抗高血壓治療。這就是所謂的「隱匿性高血壓」，一般與高心血管疾病風(fēng)險相關(guān)，所以有必要積極治療。大多數(shù)有「白大衣性高血壓」現(xiàn)象的患者確實可使得診室高血壓發(fā)生「白大衣性惡化」，這類患者也需要治療。如果診室血壓 ≥ 140/90 mmHg，而家庭血壓卻明顯正常（＜130/80 mmHg），則考慮停藥。大多數(shù)專家都認(rèn)為最理想的成人覺醒血壓為 110-120/70 mmHg。

    對高危患者，Ronald 博士認(rèn)為，抗高血壓的治療閾值應(yīng)該低于正常閾值。無論診室血壓如何，只要平均家庭血壓 ≥ 130/80 mm Hg，則開始藥物治療。以下情況則視為高?；颊撸盒难苁录?10 年風(fēng)險 ≥ 7.5%；糖尿??；伴蛋白尿的 CKD（白蛋白 / 肌酐比值 ≥ 500 ；或 尿蛋白 0.5 g /24 h）；冠脈疾??；卒中家族史；非洲裔；ECG 顯示左心室肥厚；夜間高血壓（睡眠 BP ≥ 125/75 mmHg 或者動態(tài)血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)夜間血壓有升高的模式）。

    一般而言，Ronald 博士都會避免對 ≥ 80 歲的老年患者高強(qiáng)度用藥，而是先從小劑量開始，緩慢地逐漸上調(diào)劑量。健康的、有活力的、年齡介于 60 到 79 歲期間的患者則可考慮使用高強(qiáng)度的藥物治療。

    高血壓的治療需要醫(yī)患合作，共同制定最合適的治療方案，所以在用藥初期，他會讓患者的門診隨訪更加頻繁一些。如果出現(xiàn)**性高血壓、急性腎損傷或心絞痛惡化，則考慮藥物減量。

    對于虛弱的老年患者（患有**性或餐后高血壓或者步態(tài)不穩(wěn)），Ronald 博士認(rèn)為應(yīng)當(dāng)放寬治療目標(biāo)，如降至直立時收縮壓 ≥ 135 mm Hg，且無**性高血壓。這意味著我們必須允許仰臥時血壓較高，以保證患者日常活動時的安全，這也是一種利弊權(quán)衡。這時，建議對患者行動態(tài)血壓監(jiān)測。

    怎么治療？

    1. Ronald 博士建議，生活方式的調(diào)整是抗高血壓藥物治療的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)（但也不可替代藥物治療），可與藥物治療同時開展。至于具體的調(diào)整方式，他建議參考 2013 年 ACC/AHA 預(yù)防指南中關(guān)于飲食和運(yùn)動的內(nèi)容。

    2. 開始藥物治療時，初始使用低劑量，聯(lián)合用藥的原則，協(xié)同發(fā)揮作用，最小化藥物劑量源性所引起的副作用。

    3. 他習(xí)慣的用藥組合為： 氨氯地平 + 替米沙坦，qd。前者為長效且強(qiáng)效的二氫吡啶類藥物（CCB），后者是長效且更加強(qiáng)效的血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。兩者的療效都在諸多隨機(jī)對照的臨床研究中表現(xiàn)出色，而且目前臨床上都較為通用。大多數(shù)成人患者需要 5 mg 氨氯地平和 40 mg 替米沙坦（qd），即可有效控制血壓。除了復(fù)雜性高血壓患者，以上劑量很少出現(xiàn)副作用。

    如果使用較高劑量的氨氯地平（如 10 mg），則有 20% 的患者可能出現(xiàn)一定程度上的血管源性腳踝水腫。如果使用較高劑量的替米沙坦（如 80 mg ，qd），而同時患者有潛在的 CDK 或者循環(huán)血容量減少，則可增加患者出現(xiàn)的急性腎損傷和高血鉀的風(fēng)險。另外，有必要經(jīng)常檢查患者的牙床，所有 CCB 類藥物都可引起牙齦增生（比較罕見），一旦確診并停藥，牙齦增生癥狀將會緩慢消退。但如果遲遲沒發(fā)現(xiàn)牙齦增生，持續(xù)給予 CCB 治療，就可導(dǎo)致更加嚴(yán)重的牙科疾病。

    4. 大多數(shù)門診患者在接受藥物治療 6-12 個月后都可有效地控制血壓，也沒有出現(xiàn)任何藥物副作用。當(dāng)然，這種快速強(qiáng)化治療需要頻繁在家中監(jiān)測血壓、頻繁臨床隨訪以及生活方式的調(diào)整。

    5. 對于非復(fù)雜性高血壓患者，Ronald 博士通常也會考慮加入利尿劑（三聯(lián)療法），但不用于大部分患者的初始治療，因為利尿劑可有代謝方面的副作用、癥狀性副作用和較高的停藥率。謹(jǐn)慎使用噻嗪類利尿劑，其可導(dǎo)致：嚴(yán)重的低鈉血癥（老年患者，尤其是女性患者以及與 ACEI 和 ARB 聯(lián)用的時候）、糖尿病（糖尿病前期患者，尤其是與標(biāo)準(zhǔn) β 受體阻滯劑聯(lián)用的時候）、勃起功能障礙。

    雖然「JNC8」推薦使用高目標(biāo)劑量的噻嗪類藥物，但在臨床實踐中，Ronald 博士通常以最小的劑量來達(dá)到理想的 BP。有證據(jù)顯示，長效的氯噻酮或者吲哚帕胺效果優(yōu)于短效的二氫吡啶類藥物。所以，如果遇到更加嚴(yán)重或難治的高血壓，單純使用氨氯地平和替米沙坦（或者其他 ACEI 或 ARB 類藥物）已經(jīng)無法有效控制血壓的情況下，他就添加半片甚至更小劑量的吲哚帕胺（1.25 mg/ 片）。吲哚帕胺具有擴(kuò)張血管的功效，或許比噻嗪類藥物更不容易引起勃起功能障礙。

    6. Ronald 博士建議，如果患者診斷為新發(fā)高血壓，且合并冠脈疾病或心衰，則考慮將擴(kuò)血管作用為主的 β 受體阻滯劑（如卡維地洛或奈必洛爾）作為一線用藥。這些擴(kuò)血管性β受體阻滯劑的抗高血壓作用優(yōu)于美托洛爾和其他標(biāo)準(zhǔn)β受體阻滯劑。然而，如果患者同時合并室上性心動過速，則美托洛爾會更勝一籌。

    另外，如果患者合并嚴(yán)重的慢性焦慮，特別是靜息心律 ≥ 80 bpm 時，也可考慮將美托洛爾作為一線用藥。值得注意的是，卡維地洛的服用時間是在早餐后和午餐后，飽餐后可促進(jìn)藥物吸收，且避免胃腸不適。另外藥物價格也需要考慮在內(nèi)，可根據(jù)不同醫(yī)院的具體情況而定。