作者：李忠杰 王慧 鄭新權(quán) （浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科、心電圖室）

    Coumel定律由法國(guó)著名心臟電生理學(xué)家Coumel于1973年首次提出而得名。其表現(xiàn)為預(yù)激綜合征患者伴發(fā)順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）時(shí)，如發(fā)生了房室旁道同側(cè)的功能性束支傳導(dǎo)阻滯，激動(dòng)便沿對(duì)側(cè)束支下傳，折返環(huán)路增大致折返激動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)35ms以上，造成心動(dòng)過(guò)速周期長(zhǎng)度延長(zhǎng)而心律減慢的現(xiàn)象。臨床上常在順向型AVRT伴功能性束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，觀察心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)有無(wú)延長(zhǎng)來(lái)判斷房室旁道的部位（圖1）。
 

    一、常見的兩種心動(dòng)過(guò)速伴功能性束支傳導(dǎo)阻滯1.順向型AVRT伴功能性束支傳導(dǎo)阻滯  折返部位包括心房、房室結(jié)-希浦系統(tǒng)、心室與房室旁道，折返激動(dòng)除了在束支外的任何一處發(fā)生傳導(dǎo)中斷，均可終止心動(dòng)過(guò)速。因旁道對(duì)側(cè)束支不參與折返，折返激動(dòng)在此發(fā)生阻滯并不影響心動(dòng)過(guò)速周期長(zhǎng)度（圖1C、圖2A）。如果折返激動(dòng)在游離壁旁道同側(cè)束支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，便沿對(duì)側(cè)束支下傳，心動(dòng)過(guò)速得以延續(xù)，但是會(huì)因折返環(huán)路的增大造成心動(dòng)過(guò)速周期長(zhǎng)度延長(zhǎng)35ms以上（圖1B、圖2B）。間隔旁道同側(cè)束支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯時(shí)，因左右心室激動(dòng)的時(shí)差較小，心動(dòng)過(guò)速周期長(zhǎng)度延長(zhǎng)<25ms.根據(jù)順向型AVRT的形成機(jī)制，同時(shí)出現(xiàn)典型束支傳導(dǎo)阻滯圖形QRS波群與窄QRS波群兩種形態(tài)的心動(dòng)過(guò)速時(shí)，R-R間期絕對(duì)規(guī)則，呈典型束支傳導(dǎo)阻滯圖形的R-P或R-R間期不變或延長(zhǎng)35ms以上，可排除室性心動(dòng)過(guò)速。
 

    2.慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）伴功能性束支傳導(dǎo)阻滯  AVNRT的折返徑路不包括心房與心室，伴隨房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)不會(huì)發(fā)生任何改變。心腔內(nèi)電生理標(biāo)測(cè)以H-H間期代表心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)，在未發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的情況**表心電圖可采用P--P-間期或R-R間期代表心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)。與順向型AVRT伴功能性束支傳導(dǎo)阻滯不同，慢-快型AVNRT無(wú)論是否發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯，P波在心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)中的位置不會(huì)發(fā)生改變，大部分與QRS波群重疊。心動(dòng)過(guò)速如同時(shí)記錄到伴功能性左束支或右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，R-R間期及R-P-間期均不變，可鑒別順向型AVRT伴功能性束支傳導(dǎo)阻滯。另外，AVNRT發(fā)生功能性束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)可伴發(fā)房室2:1阻滯，發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)心動(dòng)過(guò)速不終止也是與順向型AVRT伴功能性束支傳導(dǎo)阻滯的鑒別點(diǎn)之一。

    二、Coumel定律的再認(rèn)識(shí)

    Coumel定律的本質(zhì)是游離壁房室旁道參與的順向型AVRT伴同側(cè)功能性束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，折返激動(dòng)沿對(duì)側(cè)束支下傳，再穿過(guò)室間隔到達(dá)旁道同側(cè)心室，心室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)致逆行激動(dòng)延遲到達(dá)心房，心內(nèi)電圖與體表心電圖分別表現(xiàn)出V-A間期或R-P-間期延長(zhǎng)。原則上在順向型AVRT伴同側(cè)功能性束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)該采用V-A間期或R-P-間期是否延長(zhǎng)來(lái)判斷旁道部位。因?yàn)轶w表心電圖的局限性，AVRT伴功能性束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，P-波常被寬大畸形的QRS波群掩蓋無(wú)法辨認(rèn)。故臨床上根據(jù)Coumel定律的原理在房室結(jié)傳導(dǎo)無(wú)變化時(shí)，順向型AVRT中應(yīng)用R-R間期來(lái)判斷旁道部位是一個(gè)簡(jiǎn)便實(shí)用的方法。但是房室結(jié)傳導(dǎo)發(fā)生變化時(shí)，再應(yīng)用該方法就會(huì)得出與Coumel定律不符或相矛盾的結(jié)果。

    心電圖常表現(xiàn)出順向型AVRT發(fā)生旁道同側(cè)功能性束支傳導(dǎo)阻滯，R-R間期不變或反而縮短。原因有：（1）房室結(jié)相對(duì)不應(yīng)期的影響：順向型AVRT的功能性束支傳導(dǎo)阻滯一旦消失，折返激動(dòng)重新沿旁道同側(cè)束支下傳心室，到達(dá)心房的時(shí)間提前致R-P-間期縮短。逆行的心房激動(dòng)下傳至房室結(jié)的時(shí)間提前，使激動(dòng)極易進(jìn)入房室結(jié)相對(duì)不應(yīng)期早期，傳導(dǎo)進(jìn)一步緩慢致A-V間期或P--R間期延長(zhǎng)，造成窄QRS波群R-R間期延長(zhǎng)，寬QRS波群R-R間期不變或反而縮短（圖3），體表心電圖P波不清楚時(shí)極易誤判；（2）房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)的影響：臨床上房室旁道合并房室結(jié)雙徑路患者并不少見，既可誘發(fā)AVRT,又可誘發(fā)AVNRT.房室結(jié)雙徑路在順向型AVRT的折返環(huán)中作為順傳支存在時(shí)，折返激動(dòng)分別從房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)，即可造成P--R間期與R-R間期長(zhǎng)短顯著不一。

    如果順向型AVRT的折返激動(dòng)沿房室結(jié)快徑路順傳，并伴旁道同側(cè)功能性束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)會(huì)造成R-P-間期延長(zhǎng)，P--R間期相對(duì)縮短。一旦功能性束支傳導(dǎo)阻滯消失，R-P-間期的縮短使逆行心房激動(dòng)容易落在快徑路的有效不應(yīng)期中，沿慢徑路順傳后造成P--R間期明顯延長(zhǎng)，R-R間期隨之延長(zhǎng)，QRS波群變窄后的頻率反而顯著減慢，這是順向型AVRT伴旁道同側(cè)功能性束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，僅測(cè)量R-R間期易得出與Coumel定律相矛盾的主要原因。利用食管導(dǎo)聯(lián)記錄到高尖P波的特點(diǎn)，測(cè)量R-P-間期則能充分認(rèn)識(shí)Coumel定律的本質(zhì)，從而避免誤診（圖3）。