美國糖尿病協(xié)會（ADA）2014指南發(fā)生了政策性轉變，建議采用一步法或兩步法進行妊娠糖尿?。℅DM）篩查。這項最新推薦已于2013年12月19日在線發(fā)表于Diabetes Care 2014年1月增刊上。

    之前，ADA一直支持采用國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）2010年所修訂的GDM一步篩查法?，F(xiàn)在ADA則指出，目前并無足夠證據(jù)支持一步法優(yōu)于美國**衛(wèi)生院（NIH）2013年3月所推薦的兩步篩查法。

    此外，新指南新增了醫(yī)學營養(yǎng)治療部分（這部分內容最先發(fā)表于2013年10月刊 Diabetes Care 上），進一步擴增了神經(jīng)病變部分的內容，并始終強調和堅持以循證為基礎和以患者為中心的推薦。

    ADA專業(yè)實踐委員會主席、美國凱撒醫(yī)療機構研究部科學家Richard Grant教授指出：“總的來說，與過去幾年一樣，今年我們所做的就是依次列舉了有確鑿證據(jù)支持的推薦……我們盡可能地用以高水平證據(jù)為依據(jù)的類似推薦替代專家建議性推薦。這是我們今年一直在做的一個趨勢。” Grant教授強調，就糖尿病管理角度而言，今年的指南并無重大變化。除了告訴人們需要應用哪種類型的GDM篩查方法外，今年的指南并無其他特別大的變化。目前并沒有真正大型的研究能夠改變糖尿病治療的方向。新指南更多地依靠循證證據(jù)制訂診療推薦，并承認和強調個體化診療。

    一步法與兩步法

    NIH在2013年2月贊同采用兩步法作為GDM的診斷方法，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（ACOG）也支持采用該法，目前美國臨床實踐中也普遍采用該法進行GDM的篩查與診斷。該法需要測定口服50 g葡萄糖后非空腹1小時血糖，若結果超過指定界值則進一步行100 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）測定3個小時的血糖。IADPSG及世界衛(wèi)生組織則支持采用一步法，這種方法在歐洲應用更為普遍，主要是禁食后行單次75 g 2小時OGTT.

    一步法能識別更多的GDM患者。IADPSG認為正如高血糖與不良妊娠結局（HAPO）研究所示，母體血糖水平輕度增高即可增加不良妊娠結局及不良新生兒結局的發(fā)生風險，故識別更多的GDM患者具有重要意義。但Grant教授強調，HAPO研究是一項觀察性試驗，目前并無一步法或兩步法GDM篩查能改善產(chǎn)婦及新生兒臨床結局的隨機臨床試驗證據(jù)。但非常有趣的是，IADPSG與NIH的指南寫作組是在對相同的數(shù)據(jù)進行評估與審查后得出了各自不同的推薦。而ADA認為其不能決定上述兩個專家共識小組的推薦哪一個更為合適。兩種推薦都是符合事實的，都具有判斷價值。亟需更多研究來進一步確定兩者中何者能更好地改善產(chǎn)婦及新生兒的臨床結局。

    強調以患者為中心

    新擴增的糖尿病神經(jīng)病變部分更詳細地介紹了各種治療方法及其局限性，鼓勵醫(yī)生堅持敦促患者長期服藥確保藥物發(fā)揮作用，并應用不同藥物及藥物組合采用個體化的“試錯”方法進行治療。

    Grant教授指出，神經(jīng)病變是一種較難治療的疾病，目前尚無非常好的治療方法，治療時需要護理團隊與患者之間進行良好的溝通。

    新增的醫(yī)學營養(yǎng)治療部分也強調個體化治療方法，強調需要尊重整體飲食習慣及患者的喜好，而非出具特定飲食處方。主要作者、華盛頓大學醫(yī)學中心糖尿病教育項目協(xié)調員Alison Evert強調：“事實上，該部分中的內容并沒有使用”飲食“這一單詞。整個文件中應用的是”飲食計劃“或”飲食習慣“而非”飲食“.我們希望與患者一起努力，幫助他們實現(xiàn)個體化的健康目標。各種飲食習慣都能發(fā)揮作用，人們更易于堅持被告知的飲食計劃。”

    ADA 一馬當先

    在2013 ADA指南中，與2012年ADA指南相比較大的變化是，鑒于證據(jù)顯示進一步將收縮壓降至140 mm Hg以下不能帶來額外獲益反而增加風險，故將糖尿病患者的降壓治療的收縮壓目標值由小于130 mm Hg放寬至小于140 mm Hg.就在本周，2014美國成人高血壓指南（JNC8）對糖尿病患者作出了同樣的推薦。

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    【pdf】2014年ADA糖尿病診療指南(中文版)