以肥胖癥為代表的代謝性疾病，包括肥胖、糖尿病、高血脂、高血壓、脂肪肝等，已經(jīng)成為現(xiàn)今社會(huì)面臨的最嚴(yán)重的公共健康問題之一。自20世紀(jì)50年代出現(xiàn)第一例減肥手術(shù)報(bào)道以來，手術(shù)治療肥胖癥在全球范圍內(nèi)獲得了很大的發(fā)展，已成為治療病態(tài)肥胖的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2000年中國(guó)大陸開展了第一例腹腔鏡下垂直綁帶式胃減容術(shù)。目前，手術(shù)在治療代謝性疾病方面已經(jīng)發(fā)揮了越來越重要的作用。而如何規(guī)范手術(shù)指征、提高治療水平、監(jiān)管醫(yī)療行為等已成為越來越重要的課題。

    初期開拓難  成長(zhǎng)爆發(fā)快

    以腹腔鏡胃旁路術(shù)為主要代表的代謝性疾病的外科手術(shù)，可有效治療肥胖和2型糖尿病，其手術(shù)效果主要是通過體內(nèi)激素的分泌來實(shí)現(xiàn)。手術(shù)原理是，一方面可讓食物不經(jīng)過十二指腸和上段空腸，導(dǎo)致某種抵抗（抑制）胰島素功能的激素分泌減少；另一方面使未充分消化的食物過快達(dá)到末段回腸，導(dǎo)致胰島素的分泌增多，從而使血糖下降。如果患者同時(shí)存在肥胖，還可以通過減少脂肪細(xì)胞提高胰島素的效能，降低血糖。手術(shù)屬于微創(chuàng)，只在腹壁上有穿刺小孔，沒有切口，創(chuàng)傷小、疼痛少、恢復(fù)快，患者通常當(dāng)天就能下床活動(dòng)。

    回想10多年來我國(guó)代謝性疾病手術(shù)的發(fā)展，主要有三個(gè)特點(diǎn)：1.初期開拓難，成長(zhǎng)爆發(fā)快。2.模仿能力強(qiáng)，創(chuàng)新開拓少。3.操作水平高，細(xì)致研究少。由于觀念、技術(shù)等方面的差異，在最初的幾年，業(yè)界僅少數(shù)醫(yī)生在開展代謝性手術(shù)。由于療效好，這段艱難的探索總算是堅(jiān)持了下來。2007年11月，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議上，這一手術(shù)方法得到了肯定。2009年10月，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）年會(huì)首次將手術(shù)治療糖尿病作為一種糖尿病治療方式，列入專家共識(shí)。5個(gè)月后，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟也發(fā)表聲明，胃旁路手術(shù)是治療2型糖尿病的措施之一，建議符合手術(shù)適應(yīng)癥的患者及早采取手術(shù)治療，預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥。2010年，中國(guó)版糖尿病防止指南首次將胃旁路手術(shù)列入其中。

    隨著國(guó)際、國(guó)內(nèi)業(yè)界對(duì)手術(shù)治療糖尿病的認(rèn)可，使此前僅有個(gè)別醫(yī)院個(gè)別醫(yī)生開展的情況發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)都陸續(xù)開展了相關(guān)手術(shù)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前已有北上廣及南京等城市的數(shù)十余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展相關(guān)手術(shù)，還有很多醫(yī)院正在準(zhǔn)備開展。

    逐利者攪局 并發(fā)癥頻發(fā)

    由于患者有需求，各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)似乎看到了這其中的巨大利益，趨之若鶩。一段時(shí)間內(nèi)，網(wǎng)上一搜索“減肥手術(shù)”或者“糖尿病手術(shù)”關(guān)鍵詞，出現(xiàn)的幾乎全是小醫(yī)院，甚至是個(gè)體診所的廣告。

    由于盲目追風(fēng)，導(dǎo)致出現(xiàn)手術(shù)亂象。有些人不會(huì)使用腹腔鏡，就開腹做；規(guī)范的胃腸旁路手術(shù)太難做，就做一般的胃大部切除手術(shù)；不敢給胖人做，就挑瘦人；沒有2型糖尿病患者，1型患者來了也做。由于一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不規(guī)范，從事手術(shù)的人員與團(tuán)隊(duì)很雜，手術(shù)指征掌握不嚴(yán)，出現(xiàn)了一些手術(shù)并發(fā)癥，甚至有死亡病例。2012年曾因個(gè)別術(shù)者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不規(guī)范操作，受到原衛(wèi)計(jì)委的質(zhì)疑。最終，從事代謝疾病研究的專家通過分析國(guó)內(nèi)外的發(fā)展形勢(shì)和現(xiàn)狀，積極爭(zhēng)取，終于重獲支持，手術(shù)被保留下來。

    一項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)要想走上良性發(fā)展的軌道，必須嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。代謝性疾病手術(shù)的適應(yīng)癥有三個(gè)：第一是肥胖型2型糖尿病患者，1型糖尿病是禁忌證。第二，年齡要小于65歲，病史小于15年。第三，胰島功能處于代償期。同時(shí)符合以上三個(gè)條件，才適合手術(shù)治療。糖尿病晚期、胰島功能衰竭者，嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者，腸道功能紊亂、中重度糖尿病性胃輕癱，患有嚴(yán)重并發(fā)癥者，自身免疫性糖尿病患者，均不適合該手術(shù)治療。嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥把握、規(guī)范的術(shù)前檢查、病人圍手術(shù)期評(píng)估、手術(shù)操作及術(shù)后并發(fā)癥處理、術(shù)后隨訪等，是糖尿病外科手術(shù)治療安全性和有效性的保障。

    建學(xué)術(shù)組織 定手術(shù)規(guī)范

    目前代謝性疾病手術(shù)存在著從事人員多、門檻低的現(xiàn)象。建立相應(yīng)的學(xué)術(shù)組織，完善手術(shù)的準(zhǔn)入、登記、監(jiān)督等，是這一技術(shù)在中國(guó)良性發(fā)展的保證。2012年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科專業(yè)委員會(huì)成立，在各位委員的努力下，大家本著規(guī)范、自律、**、監(jiān)督的宗旨，開展了大量的工作。2013年3月，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科專業(yè)委員會(huì)發(fā)布《外科手術(shù)治療肥胖癥及2型糖尿病國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》，2014年4月，又啟動(dòng)了《中國(guó)肥胖和糖尿病外科治療指南》的編寫工作，將在全國(guó)先行規(guī)范兩項(xiàng)最主要的外科手術(shù)，并規(guī)定所有術(shù)式均應(yīng)在腹腔鏡下完成。

    爭(zhēng)議中前行了十幾年的代謝性疾病手術(shù)，終于盼來了撥云見日的這一天。然而，目前仍有很多問題亟待解決，如準(zhǔn)入門檻低、登記制度進(jìn)展緩慢、標(biāo)準(zhǔn)雖一直存在卻無人監(jiān)督執(zhí)行等。下一步將從抓準(zhǔn)入、立規(guī)矩、注重手術(shù)的全程及細(xì)節(jié)入手管理。

    對(duì)手術(shù)醫(yī)生的規(guī)范至關(guān)重要。具備什么條件的醫(yī)生才能夠開展代謝性疾病手術(shù)？第一，要具備扎實(shí)的外科基礎(chǔ)，這其中包括外科技巧和腹腔鏡操作技巧。第二，一定要經(jīng)過專門的培訓(xùn)，從思想上明確什么該做，什么不該做。在具體操作上要有正確的方向。有的人經(jīng)常本末倒置，上來就做。第三，應(yīng)提高團(tuán)隊(duì)整體實(shí)力。代謝手術(shù)的開展不僅要和內(nèi)分泌科密切合作，還要有內(nèi)科、手術(shù)室、麻醉、保障系統(tǒng)（ICU、呼吸科及對(duì)術(shù)前術(shù)后監(jiān)測(cè)和評(píng)估）以及營(yíng)養(yǎng)、心理等多學(xué)科的合作。第四，手術(shù)醫(yī)生業(yè)務(wù)要全面。團(tuán)隊(duì)里雖然有內(nèi)科醫(yī)生，但手術(shù)醫(yī)生也要對(duì)相關(guān)內(nèi)科知識(shí)熟識(shí)。

    把住了術(shù)者關(guān)，還需要從行業(yè)學(xué)會(huì)及協(xié)會(huì)層面，為從業(yè)醫(yī)師搭建互相交流和學(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)技術(shù)、理念的平臺(tái)，區(qū)域中心要起引領(lǐng)作用，組織交流與培訓(xùn)，提高我國(guó)代謝性疾病微創(chuàng)手術(shù)治療的水平，讓更多患者受益，為控制我國(guó)糖尿病的患病率發(fā)揮積極作用。