骨質(zhì)疏松的藥物治療
2021-08-26 03:00
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來源：醫(yī)學(xué)用藥參考
作者：醫(yī)****考
責任編輯：醫(yī)學(xué)用藥參考
[導(dǎo)讀] 骨質(zhì)疏松癥已成為我國中老年人群的重要健康問題，對于這類疾病我們該如何正確選用治療藥物！
根據(jù)2018年國家衛(wèi)生健康委員會公開發(fā)布的了骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查顯示，骨質(zhì)疏松癥已成為我國中老年人群的重要健康問題，50歲以上人群患病率為19.2%，中老年女性骨質(zhì)疏松癥問題尤甚，50歲以上女性患病率達32.1%，遠高于同齡男性的6.0%，且患病率會隨著年齡增長而提高。骨質(zhì)疏松癥：是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞、導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥的最常見后果為脆性骨折亦稱為骨質(zhì)疏松性骨折。所有由非暴力或輕微暴力引起的骨折均應(yīng)考慮是否為脆性骨折，脆性骨折患者的臨床表現(xiàn)與骨折患者相似，可以通過影像學(xué)檢查（X線、CT或MRI）明確診斷；骨質(zhì)疏松癥診斷標準見下表。注：T值是患者的骨密度(BMD)與年輕成人參考人群BMD之間的SD差值.首先需補充足量鈣和維生素Ｄ，足量鈣和維生素Ｄ的攝入可以減少骨折風險，也是抗骨質(zhì)疏松藥物治療的基礎(chǔ)；選擇抗骨質(zhì)疏松藥物可根據(jù)骨折風險的部位、骨代謝轉(zhuǎn)換率情況選擇藥物，如：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥為高轉(zhuǎn)換型，治療可考慮應(yīng)用骨吸收抑制劑；部分老年性骨質(zhì)疏松癥為低轉(zhuǎn)換型，可考慮使用骨形成促進劑。1、鈣劑：任何類型骨質(zhì)疏松均應(yīng)補充適量鈣劑，使元素鈣的總攝入量達800~1200mg/d。充足的鈣攝入對獲得理想骨峰值、減緩骨丟失、改善骨礦化和維護骨骼健康有益。高鈣血癥和高鈣尿癥時應(yīng)避免使用鈣劑。常用碳酸鈣D3片，每片含碳酸鈣1.5g（相當于鈣600mg）/維生素D3125U，口服，每次1片、1~2次/d。2、維生素D：推薦成人維生素D攝入量為400IU（10μg）/d；65歲及以上老年人推薦攝入量為600IU（15μg）/d；維生素D用于骨質(zhì)疏松癥防治時，劑量可為800~1200IU/d。如維生素D滴劑（膠囊型）口服，每次1粒、1~2次/d。根據(jù)抗骨質(zhì)疏松藥物用機制，可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑。臨床使用中對于已用抗骨質(zhì)疏松藥物者，可繼續(xù)應(yīng)用。未使用過的患者中，對于骨折后急診或早期進行內(nèi)固定手術(shù)者，在手術(shù)后患者全身情況穩(wěn)定時，可適時進行抗骨質(zhì)疏松治療；對于骨折后暫時不做手術(shù)或保守治療患者待全身創(chuàng)傷反應(yīng)穩(wěn)定時，可適時進行抗骨質(zhì)疏松治療。常用藥物見下表。主要包括阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉等。使用一般原則是：阿侖膦酸類或利塞膦酸類５年或唑來膦酸３年后，根據(jù)骨折風險評估來決定是否繼續(xù)使用。常用口服制劑阿侖膦酸鈉片，每次70mg，每周1次；或每次10mg，每日1次。空腹服用，服藥后30min保持坐位或站位，避免進食。靜脈用藥如唑來膦酸靜脈注射劑，5mg靜脈滴注，至少15min以上，每年1次，藥物使用前應(yīng)充分水化。臨床常用：地舒單抗，是一種人免疫球蛋白G2單克隆抗體，能夠靶向抑制核因子kB受體活化因子配體，從而抑制破骨細胞功能，減少骨質(zhì)吸收。推薦劑量60mg，每6個月在大腿，腹部或上臂經(jīng)皮下注射一次。可與雌激素受體結(jié)合后通過多種分子生物學(xué)機制，抑制破骨細胞骨吸收，促進成骨細胞骨形成、提高骨密度，達到治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的目的。推薦用于不耐受任何雙膦酸鹽、地舒單抗或不能使用特立帕肽且深靜脈血栓發(fā)生風險較低的患者，或是浸潤性乳腺癌風險較高的女性患者。臨床常用：特立帕肽，為骨形成促進劑，可促進骨形成，小劑量間斷應(yīng)用PTHa，可刺激成骨細胞活性，促進成骨活動。特立帕肽聯(lián)合鈣劑和止痛療法可用于骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的保守治療，有效促進骨折愈合并防止脊柱椎體塌陷。推薦劑量：每日皮下注射20微克，注射部位應(yīng)選擇大腿或腹部。1、應(yīng)用雙膦酸鹽時應(yīng)明確患者腎功能狀態(tài)，血清腎小球肌酐清除率低35ml/min時，不建議應(yīng)用，與“鈣劑+維生素D”聯(lián)合用藥時可提高療效降低不良反應(yīng)。2、當使用雙膦酸鹽時出現(xiàn)一過性“流感樣”癥狀：首次口服或靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可出現(xiàn)一過性“流感樣”不良反應(yīng)，如3d內(nèi)不能緩解，可用非甾體抗炎藥或其他解熱鎮(zhèn)痛藥對癥治療。3、使用雙膦酸鹽治療的患者可以轉(zhuǎn)換成地舒單抗治療,有下情況可考慮轉(zhuǎn)換:(1)腎功能不全;(2)不能耐受雙膦酸鹽類的不良反應(yīng);(3)對口服雙膦酸鹽依從性不佳;(4)雙膦酸鹽治療過程中發(fā)生新的脆性骨折。4、能從飲食攝取足夠鈣的絕經(jīng)后婦女不需要額外補充鈣劑。鈣的單日總攝入量不應(yīng)超過2000mg，過量的維生素Ｄ攝入，特別是與鈣劑聯(lián)合使用，也可能會引起高鈣血癥、高鈣尿和腎結(jié)石等并發(fā)癥。5、鍛煉可以增加骨的合成代謝，可減少跌倒風險，并可有效降低老年人的整體骨折發(fā)生風險，特別是老年女性髖部骨折的發(fā)生風險。6、建議所有脆性骨折術(shù)后的患者戒煙、避免酗酒。[1]中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則）[2]中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)[3]地舒單抗在骨質(zhì)疏松癥臨床合理用藥的中國專家建議（2020）[4]中國脆性骨折術(shù)后規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療指南（2021）[5]陳鏡,and馮正平."骨質(zhì)疏松癥治療藥物研究進展."中國骨質(zhì)疏松雜志27.05(2021):776-780.doi:CNKI:SUN:ZGZS.0.2021-05-031.[6]張萌萌.雌激素與雌激素受體骨代謝調(diào)節(jié)作用[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2019,25(05):704-708.
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