急性肝衰竭的治療指南要點(diǎn)解析
2019-03-25 14:31
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來源：愛愛醫(yī)
作者：龍振晝
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 急性肝衰竭是嚴(yán)重的重癥肝臟疾病，一旦發(fā)現(xiàn)這樣的病例，應(yīng)當(dāng)確保能在合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，同時(shí)密切檢查肝功能是否惡化，積極治療并發(fā)癥和提供營養(yǎng)支持，盡可能在條件許可的情況下，接受肝移植治療。
急性肝衰竭是指既往無肝硬化和其他肝病的患者發(fā)生伴有肝性腦病和肝臟合成功能受損的嚴(yán)重急性肝損傷。急性肝衰竭和慢性肝衰竭的病程不一樣，常以疾病持續(xù)時(shí)間小于26周為界限，國內(nèi)分為急性肝衰竭和亞急性肝衰竭，治療原則類似。以下，本文針對近年的國內(nèi)外治療指南要點(diǎn)做相應(yīng)的解析。
一、一般治療措施
發(fā)生急性肝衰竭患者，首先要確定所在的醫(yī)院有合適的技術(shù)條件使患者接受治療，并且有能力監(jiān)測肝衰竭是否發(fā)生惡化，同時(shí)能提供并發(fā)癥的治療和營養(yǎng)支持等。
二、急性肝衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢測
急性肝衰竭患者的病情變化，必須實(shí)時(shí)監(jiān)測，每日監(jiān)測一次血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素，每隔3~4天監(jiān)測凝血指標(biāo)、血常規(guī)、代謝指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)夥治觯瑫r(shí)也要注意監(jiān)測感染、血糖和電解質(zhì)等情況。
三、糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂
急性肝衰竭最常見的血流動(dòng)力學(xué)紊亂是體循環(huán)血管阻力低，加上患者經(jīng)口攝入減少和液體外滲至血管外間隙，患者可能出現(xiàn)血容量不足，大多數(shù)患者需要液體復(fù)蘇。對于低血壓患者，可用生理鹽水復(fù)蘇，合并酸中毒者可用碳酸氫鈉，低血糖要注意補(bǔ)充葡萄糖。在補(bǔ)液的時(shí)候，要注意避免水中毒，以免加重腦水腫。
四、對乙酰胺基酚中毒的治療。
對氨基酚中毒引起的肝衰竭，是歐美國家的急性肝衰竭最主要的原因之一。在中國可能不太受重視。如果明確和對乙酰胺基酚有關(guān)，推薦使用N-乙酰半胱氨酸治療。用法是：初始負(fù)荷劑量每公斤體重每小時(shí)150毫克，持續(xù)一小時(shí)；隨后，每公斤體重每小時(shí)12.5毫克，持續(xù)4小時(shí)；在剩下的67小時(shí)，以每公斤每小時(shí)6.25毫克的劑量持續(xù)靜脈輸注。
五、凝血功能障礙引發(fā)出血的預(yù)防
肝衰竭時(shí)合成凝血因子的能力減弱，容易發(fā)生嚴(yán)重的凝血紊亂和出血，對于有凝血因子缺乏的人來說，可謹(jǐn)慎使用新鮮冰凍血漿，但要防止引起液體過剩。消化大出血的防止，可用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。
六、防止感染
感染是急性肝衰竭病情加重和影響預(yù)后的重要因素，需要積極診斷和治療感染。最常見的是呼吸道、尿路和血液的細(xì)菌感染，同時(shí)也要注意真菌感染的可能。如果決定使用，最好經(jīng)驗(yàn)性地應(yīng)用廣譜抗生素，應(yīng)該避免有腎毒性的抗生素，哌拉西林他唑巴坦或喹諾酮類藥物，是比較好的選擇。
七、營養(yǎng)支持治療
大多數(shù)醫(yī)院并不重視營養(yǎng)支持，其實(shí)營養(yǎng)支持也是肝衰竭治療的重要措施。要防止機(jī)體蛋白質(zhì)儲存而出現(xiàn)分解代謝，必須嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入。大多數(shù)急性肝衰竭患者每日攝入60克蛋白質(zhì)較為合理。鼻飼或腸內(nèi)營養(yǎng)，通常可以滿足代謝需要。
八、用藥禁忌
一般來說，應(yīng)該避免使用鎮(zhèn)靜藥。對于煩躁的患者可以小劑量的使用短效苯二氮卓類藥物、**類和丙泊酚等。
九、針對病因的治療。
1.乙肝病毒：是目前國內(nèi)急性肝衰竭的最主要原因之一，乙肝相關(guān)肝衰竭需要抗病毒治療。
2.單純皰疹病毒：單純皰疹病毒感染并不多見，如果確診單純皰疹病毒感染，可使用阿昔洛韋治療，每公斤每次5~10毫克，每隔8小時(shí)一次，要根據(jù)患者的腎功能調(diào)整劑量。
十、肝性腦病的治療
肝性腦病的出現(xiàn)，是急性肝衰竭的特征性標(biāo)志，目前發(fā)病機(jī)制不明，廣泛接受的理論是與腸腔內(nèi)含氮物質(zhì)產(chǎn)生氨增加有關(guān)。乳果糖是最常用于慢性肝病引起肝性腦病的藥物。為防止腸道感染，可口服利福昔明，但效果存在爭議。其他治療包括使用門冬氨酸鳥氨酸和支鏈氨基酸等。
十一、肝腎綜合征的治療
大約有30%~50%的急性肝衰竭患者，可合并急性腎衰竭。治療的措施包括維持足夠的體循環(huán)血壓、迅速確定和控制感染、避免使用腎毒性物質(zhì)藥物等。
十二、人工肝的治療。
人工肝對一部分肝衰竭患者有療效，同時(shí)也可以作為肝移植的前期處理措施。
十三、肝移植
細(xì)胞移植治療的效果不言而喻，是目前為止為效果最好的治療措施，由于肝供體有有限，限制了這種方法的應(yīng)用。接受一次肝移植后，一年生存率超過80%。
總之，急性肝衰竭是嚴(yán)重的重癥肝臟疾病，一旦發(fā)現(xiàn)這樣的病例，應(yīng)當(dāng)確保能在合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，同時(shí)密切檢查肝功能是否惡化，積極治療并發(fā)癥和提供營養(yǎng)支持，盡可能在條件許可的情況下，接受肝移植治療。
圖片來源：123RF
一、一般治療措施
發(fā)生急性肝衰竭患者，首先要確定所在的醫(yī)院有合適的技術(shù)條件使患者接受治療，并且有能力監(jiān)測肝衰竭是否發(fā)生惡化，同時(shí)能提供并發(fā)癥的治療和營養(yǎng)支持等。
二、急性肝衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢測
急性肝衰竭患者的病情變化，必須實(shí)時(shí)監(jiān)測，每日監(jiān)測一次血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素，每隔3~4天監(jiān)測凝血指標(biāo)、血常規(guī)、代謝指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)夥治觯瑫r(shí)也要注意監(jiān)測感染、血糖和電解質(zhì)等情況。
三、糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂
急性肝衰竭最常見的血流動(dòng)力學(xué)紊亂是體循環(huán)血管阻力低，加上患者經(jīng)口攝入減少和液體外滲至血管外間隙，患者可能出現(xiàn)血容量不足，大多數(shù)患者需要液體復(fù)蘇。對于低血壓患者，可用生理鹽水復(fù)蘇，合并酸中毒者可用碳酸氫鈉，低血糖要注意補(bǔ)充葡萄糖。在補(bǔ)液的時(shí)候，要注意避免水中毒，以免加重腦水腫。
四、對乙酰胺基酚中毒的治療。
對氨基酚中毒引起的肝衰竭，是歐美國家的急性肝衰竭最主要的原因之一。在中國可能不太受重視。如果明確和對乙酰胺基酚有關(guān)，推薦使用N-乙酰半胱氨酸治療。用法是：初始負(fù)荷劑量每公斤體重每小時(shí)150毫克，持續(xù)一小時(shí)；隨后，每公斤體重每小時(shí)12.5毫克，持續(xù)4小時(shí)；在剩下的67小時(shí)，以每公斤每小時(shí)6.25毫克的劑量持續(xù)靜脈輸注。
五、凝血功能障礙引發(fā)出血的預(yù)防
肝衰竭時(shí)合成凝血因子的能力減弱，容易發(fā)生嚴(yán)重的凝血紊亂和出血，對于有凝血因子缺乏的人來說，可謹(jǐn)慎使用新鮮冰凍血漿，但要防止引起液體過剩。消化大出血的防止，可用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。
六、防止感染
感染是急性肝衰竭病情加重和影響預(yù)后的重要因素，需要積極診斷和治療感染。最常見的是呼吸道、尿路和血液的細(xì)菌感染，同時(shí)也要注意真菌感染的可能。如果決定使用，最好經(jīng)驗(yàn)性地應(yīng)用廣譜抗生素，應(yīng)該避免有腎毒性的抗生素，哌拉西林他唑巴坦或喹諾酮類藥物，是比較好的選擇。
七、營養(yǎng)支持治療
大多數(shù)醫(yī)院并不重視營養(yǎng)支持，其實(shí)營養(yǎng)支持也是肝衰竭治療的重要措施。要防止機(jī)體蛋白質(zhì)儲存而出現(xiàn)分解代謝，必須嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入。大多數(shù)急性肝衰竭患者每日攝入60克蛋白質(zhì)較為合理。鼻飼或腸內(nèi)營養(yǎng)，通常可以滿足代謝需要。
八、用藥禁忌
一般來說，應(yīng)該避免使用鎮(zhèn)靜藥。對于煩躁的患者可以小劑量的使用短效苯二氮卓類藥物、**類和丙泊酚等。
九、針對病因的治療。
1.乙肝病毒：是目前國內(nèi)急性肝衰竭的最主要原因之一，乙肝相關(guān)肝衰竭需要抗病毒治療。
2.單純皰疹病毒：單純皰疹病毒感染并不多見，如果確診單純皰疹病毒感染，可使用阿昔洛韋治療，每公斤每次5~10毫克，每隔8小時(shí)一次，要根據(jù)患者的腎功能調(diào)整劑量。
十、肝性腦病的治療
肝性腦病的出現(xiàn)，是急性肝衰竭的特征性標(biāo)志，目前發(fā)病機(jī)制不明，廣泛接受的理論是與腸腔內(nèi)含氮物質(zhì)產(chǎn)生氨增加有關(guān)。乳果糖是最常用于慢性肝病引起肝性腦病的藥物。為防止腸道感染，可口服利福昔明，但效果存在爭議。其他治療包括使用門冬氨酸鳥氨酸和支鏈氨基酸等。
十一、肝腎綜合征的治療
大約有30%~50%的急性肝衰竭患者，可合并急性腎衰竭。治療的措施包括維持足夠的體循環(huán)血壓、迅速確定和控制感染、避免使用腎毒性物質(zhì)藥物等。
十二、人工肝的治療。
人工肝對一部分肝衰竭患者有療效，同時(shí)也可以作為肝移植的前期處理措施。
十三、肝移植
細(xì)胞移植治療的效果不言而喻，是目前為止為效果最好的治療措施，由于肝供體有有限，限制了這種方法的應(yīng)用。接受一次肝移植后，一年生存率超過80%。
總之，急性肝衰竭是嚴(yán)重的重癥肝臟疾病，一旦發(fā)現(xiàn)這樣的病例，應(yīng)當(dāng)確保能在合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，同時(shí)密切檢查肝功能是否惡化，積極治療并發(fā)癥和提供營養(yǎng)支持，盡可能在條件許可的情況下，接受肝移植治療。
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