鑒于心功能不全病人常合并有營養(yǎng)不良,并影響著手術的成功與預后,故圍手術期給予恰當?shù)臓I養(yǎng)支持有助于維持病人的營養(yǎng)狀況,改善代謝水平以及維持體內(nèi)各種營養(yǎng)素的平衡與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,支持臟器功能,從而提高機體對手術打擊的承受力,提高恢復質(zhì)量。在營養(yǎng)支持中應注意以下特點
(1)對合并有營養(yǎng)不良的心衰病人,術前宜開始短時期的營養(yǎng)支持。合并貧血及低蛋白血癥者宜分次少量補充,但并不強調(diào)達到較高水平。
(2)限制能量與營養(yǎng)素的供給量,使之維持于較低水平。盡管心衰及創(chuàng)傷后代謝率升高,但并不像其它病人那么高,這可能與活動減少或受限制有關;此外,對于心功能不全病人,液體輸入過多,或滲透壓與營養(yǎng)素濃度較高,均可增加血容量,進而加重心臟負荷,心功能較差者尤為重要。術后腸內(nèi)營養(yǎng)補充不當亦血容量增加留等而加重心衰。因此,對心功能不全病人圍手術期營養(yǎng)支持應從較低能量負荷開始,酌情增長,以維持基礎代謝及臟器結(jié)構(gòu)與功能,尤其在術后早期(1周~10天左右)并不強調(diào)達到氮平衡或正氮平衡狀
(3)營養(yǎng)支持途徑的選擇:術后早期多數(shù)病人仍以PN支持為主。因為心功能衰竭時胃腸道粘膜缺血淤血與組織水腫,功能降低,消化腺分泌減少,從而使胃腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收能力下降,一些病人因腸蠕動減弱,而出現(xiàn)腹脹,以及人工通氣支持等均使EN受到限制。亦有體外循環(huán)后并發(fā)“缺血性胰腺炎”的報告。因此,心衰及術后早期宜選擇胃腸外途徑給予營養(yǎng)支持。隨著心衰糾正及腸功能恢復過渡到EN或口服飲食,但應給予低脂低氮營養(yǎng)食品。
(4)控制液體入量:容量負荷過高可加重心臟負擔,引起心衰及肺水腫;血容量過低亦可導致循環(huán)衰竭及組織缺氧加重。對于心功能不全病人液體補充量特別是手術后容量的補充最好以中心靜脈壓(CVP)、血細胞壓積及尿量等監(jiān)測為指導酌情補充。CVP可維持在0.98~1.47kPa,尿量大于30mlh.
(5)營養(yǎng)素的選擇:正常心肌細胞供能的67%來自血液中游離脂肪酸,但在缺氧及酸中毒時,心肌細胞對營養(yǎng)素的適應力顯著減弱,過高的脂肪酸可能會加重心肌損害,而葡萄糖利用較好,成為主要的供能底物。TPN支持時,葡萄糖供給量可在150300g/d,脂肪補充25g/d左右,氮量5~10g/d。由于此類病人的液體人量所限,故可選用濃度較高的營養(yǎng)制劑由中心靜脈途徑輸入。如30%~50%葡萄糖溶液,20%~30%脂肪乳劑。同時注意電解質(zhì)(K、Mg)與酸堿平衡的維持及微量元素與維生素的補充,1,6-二磷酸果糖(FDP)是葡萄糖氧化供能的中間產(chǎn)物,在無氧酵解時產(chǎn)生ATP較葡萄糖高出一倍,同時,作為磷酸果糖激酶的激動劑及丙酮酸激酶的輔酶,能促進糖的利用。
此外,還能穩(wěn)定細胞與溶酶體膜,促進紅細胞釋放氧,從而對缺血、缺氧組織,心肌細胞與肝細胞等起保護作用。每日可補充5~10g.