9月18日至20日，2015年中國(guó)高血壓年會(huì)暨第17屆國(guó)際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)在北京國(guó)際會(huì)議中心成功召開。來(lái)自四川大學(xué)華西醫(yī)院的張新軍教授在會(huì)上做了題為“利尿劑是否作可為老年高血壓的初始治療選擇”的精彩報(bào)告。

    作為降壓藥，利尿劑在臨床上的應(yīng)用時(shí)間已超過(guò)半個(gè)世紀(jì)，同時(shí)也被多數(shù)高血壓指南推薦用于老年高血壓患者的治療。多數(shù)降壓指南推薦，高血壓患者無(wú)特殊情況下可平行選擇五類降壓藥，因?yàn)榻祲核幍淖饔弥饕墙祲?，降壓治療獲益的主要來(lái)源是降壓本身。同時(shí)大量臨床研究表明，在不同年齡、種族、病理生理狀態(tài)、合并癥患者中，降壓藥所帶來(lái)的治療差異也是不容忽視的，其中60歲以上患者對(duì)利尿劑及CCB的治療反應(yīng)相對(duì)高于其他類別降壓藥。

    老年患者血壓升高的病理生理機(jī)制

    2013年ESH/ESC高血壓指南指出，單純收縮期高血壓（ISH）患者應(yīng)首選利尿劑或CCB類藥物，而ISH多見(jiàn)于老年患者，在60歲以上高血壓人群中占80%以上。老年高血壓患者的升壓機(jī)制主要是血管處于高阻力狀態(tài)，該狀態(tài)的原因是增齡性變化及損傷因素所導(dǎo)致的阻力型血管結(jié)構(gòu)重構(gòu)，血管重構(gòu)的主要特征是血管壁增厚，壁腔比值（W/D）增大、管腔縮小、血管彈性下降及阻力增大。此外，動(dòng)脈硬化也可導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)而引起血管功能的變化。在老年高血壓人群及動(dòng)脈硬化人群中，脈搏波傳導(dǎo)速度加快，使得PW前向波速度加快，同時(shí)反射波的反射位點(diǎn)前移，兩壓力峰值靠近，因此一次心動(dòng)周期中外周血管所承受的壓力變大。這種以收縮壓升高、脈壓加大為主要特征的高血壓類型預(yù)示著患者血管功能的改變、僵硬程度加大、血管自我收縮調(diào)節(jié)能力下降，也是老年高血壓特點(diǎn)的病理生理機(jī)制。老年高血壓患者腎動(dòng)脈阻力增大，血漿腎素活性增齡性下降不明顯，腎臟局部RAS系統(tǒng)激活，腎臟AngII增多，腎小管鈉重吸收增強(qiáng)，同時(shí)AngII還可抑制腎小管上皮的鈉鉀ATP酶活性，排鈉減少及鈉重吸收的增加使得老年高血壓具有鹽敏感特征，因此鹽負(fù)荷對(duì)老年高血壓患者的血壓產(chǎn)生了更明顯的影響，而鹽負(fù)荷的增大還會(huì)促使外周血管阻力的增高，所以老年患者血壓具有鹽敏感和高外周阻力的特點(diǎn)，醫(yī)生選擇的降壓藥最好能夠契合老年患者的這兩個(gè)特點(diǎn)。

    利尿劑用于老年患者的治療優(yōu)勢(shì)

    2010年中國(guó)高血壓指南推薦，老年高血壓患者可選擇除β受體阻滯劑以外的其他降壓藥；2015年**指南推薦，單純收縮期高血壓患者優(yōu)先選擇噻嗪類利尿劑、CCB和ARB,聯(lián)合治療以此為基礎(chǔ)。利尿劑的降壓地位與其作用機(jī)制有關(guān)，袢利尿劑可抑制鈉鉀氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)體，抑制了尿液的稀釋及濃縮過(guò)程，因此有很強(qiáng)的利尿效應(yīng)；噻嗪類利尿劑主要作用于遠(yuǎn)曲小管，主要抑制鈉氯轉(zhuǎn)運(yùn)體，只影響尿液的稀釋過(guò)程，因此利尿作用較為溫和，小劑量噻嗪類利尿劑不會(huì)產(chǎn)生顯著的利尿作用，但可持續(xù)增加鈉排出，改善血管順應(yīng)性，降低阻力，發(fā)揮持續(xù)降壓作用，由此可見(jiàn)噻嗪類利尿劑的降壓機(jī)制是降低外周血管阻力，而非縮減容量，這是此類利尿劑適用于老年高血壓患者的原因，因?yàn)槌掷m(xù)且強(qiáng)力的利尿?qū)夏昊颊叨允欠浅２焕?，甚至是?zāi)難性的。

    2006發(fā)表的X-CELLENT研究發(fā)現(xiàn)，噻嗪類利尿劑治療ISH時(shí)對(duì)舒張壓的影響小于其他降壓藥，這是此類利尿劑應(yīng)用于老年患者的優(yōu)勢(shì)。來(lái)自臨床的相關(guān)研究顯示，噻嗪類利尿劑對(duì)收縮壓的降低效果是非常優(yōu)秀的。還有薈萃分析顯示，小劑量利尿劑與BB、ACEI及CCB對(duì)比可更好的降低冠心病、卒中及心衰發(fā)生率。

    不良反應(yīng)

    不良反應(yīng)方面，利尿劑在很多研究中表現(xiàn)出電解質(zhì)丟失、尿酸增高、糖脂代謝異常及糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加等副作用，但有一定基本規(guī)律，例如低血鉀問(wèn)題與利尿劑劑量有關(guān)，利尿劑相關(guān)性糖代謝異常與血鉀降低有關(guān)，因此想要在使用利尿劑時(shí)降低代謝風(fēng)險(xiǎn)，就必須要注意不能引起血鉀的明顯下降。對(duì)應(yīng)策略是聯(lián)用低劑量HCTZ與RASI,機(jī)制互補(bǔ)，規(guī)避利尿劑的代謝影響或?qū)⑵浣抵磷钚〕潭取?br />
    利尿劑用于老年高血壓患者治療符合此類患者病理生理機(jī)制的特殊性，老年患者是噻嗪類利尿劑降壓治療的優(yōu)勢(shì)人群，老年人尤須關(guān)注利尿劑不良反應(yīng)，但通常與其用法有關(guān)，注意合理應(yīng)用，利尿劑降壓方案可安全的用于老年患者降壓。