——解析美國(guó)VA血脂管理指南

    河北省人民醫(yī)院 郭藝芳

    近日，美國(guó)退伍軍人管理局等機(jī)構(gòu)頒布了“降脂治療降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)臨床實(shí)踐指南”（以下簡(jiǎn)稱“VA指南”）。全文發(fā)表于Ann Intern Med.（詳見(jiàn)報(bào)道：美國(guó)發(fā)布血脂管理新指南 支持取消降脂目標(biāo)值）就學(xué)術(shù)地位而言，這一指南并無(wú)很大學(xué)術(shù)影響力。然而，因?yàn)閂A指南發(fā)表于備受爭(zhēng)議的2013年美國(guó)成人降膽固醇指南之后，其立場(chǎng)觀點(diǎn)受到很多學(xué)者的關(guān)注。

    全文下載：Management of Dyslipidemia for Cardiovascular Disease Risk Reduction: Synopsis of the 2014 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guideline總的來(lái)看，VA指南的主要特點(diǎn)包括以下5方面：

    1.放棄降脂治療目標(biāo)值。這一做法與2013 ACC/AHA成人降膽固醇治療指南相一致；2.不推薦將C反應(yīng)蛋白和冠狀動(dòng)脈鈣化積分作為心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的常規(guī)指標(biāo)；3.進(jìn)一步細(xì)化了他汀用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）一級(jí)預(yù)防的評(píng)估流程；4.認(rèn)為中等強(qiáng)度他汀適合于多數(shù)ASCVD患者的二級(jí)預(yù)防，這有別于2013 ACC/AHA指南。后者認(rèn)為多數(shù)ASCVD患者均應(yīng)選用高強(qiáng)度他?。窗⑼蟹ニ?0-80mg或瑞舒伐他汀20-40mg）治療；5.檢驗(yàn)血脂參數(shù)無(wú)需空腹，且治療前后無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)血脂指標(biāo)。

    在上述5點(diǎn)建議中，關(guān)于ASCVD患者他汀治療強(qiáng)度的推薦最值得關(guān)注，這是繼美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)（NLA）指南與國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)（IAS）指南之后，又一美國(guó)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)做出了不同于2013 ACC/AHA成人降膽固醇指南的建議。

    VA指南認(rèn)為，先后發(fā)表的三項(xiàng)降膽固醇治療試驗(yàn)協(xié)作組薈萃分析顯示，中等強(qiáng)度他汀（阿托伐他汀10mg,辛伐他汀20-40mg,普伐他汀4Omg,洛伐他汀40-80mg）治療可顯著降低ASCVD患者全因死亡率、冠心病死亡率、非致死性心肌梗死和非致死性卒中發(fā)生率。因此，中等強(qiáng)度他汀在ASCVD患者的二級(jí)預(yù)防中具有充分的證據(jù)，應(yīng)作為主要的治療措施。雖然VA指南認(rèn)為對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征或復(fù)發(fā)性冠心病事件的患者可以考慮使用高強(qiáng)度他汀治療，但該指南明確指出這一建議的證據(jù)力度較小，并且與低強(qiáng)度他汀相比，使用高強(qiáng)度他汀治療并不能顯著降低全因死亡率與心血管死亡率，高強(qiáng)度他汀的獲益僅限于非致死性心肌梗死或非致死性卒中發(fā)生率的降低。VA指南同時(shí)指出，高強(qiáng)度他汀治療可以顯著增加不良反應(yīng)事件發(fā)生率以及停藥率，肝酶異常與肌酸激酶增高者顯著高于低劑量他汀治療者。鑒于高強(qiáng)度他汀治療的臨床獲益證據(jù)并不充分，因此VA指南不建議將其作為ASCVD患者的常規(guī)治療方案。

    應(yīng)該說(shuō)VA指南的上述推薦建議是理性客觀的，充分考慮了現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)以及他汀治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)平衡，對(duì)于合理的應(yīng)用他汀起到了很好的導(dǎo)向作用。近年來(lái)，國(guó)外一些學(xué)者主張將高強(qiáng)度他汀作為ASCVD患者的常規(guī)治療方案，這一觀點(diǎn)為我國(guó)的臨床醫(yī)生帶來(lái)了很多困惑。實(shí)際上，認(rèn)真梳理現(xiàn)有證據(jù)不難發(fā)現(xiàn)，目前并無(wú)確鑿證據(jù)支持高強(qiáng)度他汀治療策略。例如，在針對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者所進(jìn)行的兩項(xiàng)代表性的研究中，PROVE IT-TIMI 22顯示強(qiáng)化他汀治療可以顯著降低主要復(fù)合心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率。但進(jìn)一步分析可見(jiàn)，其主要終點(diǎn)發(fā)生率的降低主要是由血運(yùn)重建與不穩(wěn)定心絞痛住院等“軟”終點(diǎn)所驅(qū)動(dòng)的，諸如全因死亡、冠心病死亡、心肌梗死和卒中等“硬”終點(diǎn)事件并未減少。A to Z試驗(yàn)則發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，強(qiáng)化他汀治療并未能顯著降低主要終點(diǎn)事件危險(xiǎn)性，但顯著增加了肌病發(fā)生率。以***和IDEAL為代表的針對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者進(jìn)行的強(qiáng)化他汀治療試驗(yàn)亦同樣如此：***研究顯示強(qiáng)化他汀治療組主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著降低，但最值得關(guān)注的“硬”終點(diǎn)心血管死亡率并未顯著減低。而在IDEAL研究中，強(qiáng)化降膽固醇組患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率并未呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性下降。

    與歐美國(guó)家人群相比，我國(guó)居民對(duì)于大劑量他汀的耐受性更差，發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更高，盲目追求大劑量高強(qiáng)度他汀治療既缺乏臨床研究證據(jù)，也不符合我國(guó)國(guó)情。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行指南性文件的原則，結(jié)合患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平確定相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值，并以此為基礎(chǔ)確定適宜的他汀治療強(qiáng)度。