中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì)  

    編者按 自1986年杭州新生兒會(huì)制定“新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)初步方案”以來，病原學(xué)及耐藥性已發(fā)生了很大的變化，診斷技術(shù)也不斷提高，因此有必要對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新修訂，并對(duì)其治療的規(guī)范化提出建議。對(duì)新生兒敗血癥的定義，以往一直是指致病菌進(jìn)入新生兒血液循環(huán)內(nèi)并生長繁殖而造成全身各系統(tǒng)中毒表現(xiàn)。但第15版及2000年出版的16版Nelson教科書將真菌、病毒及原蟲均已列入病原體內(nèi)，全國高等醫(yī)藥院校5年制、7年制《兒科學(xué)》教材均接受這一觀念。但狹義的新生兒敗血癥(neonatalsepsis或septicemia)仍是指新生兒細(xì)菌性敗血癥(neonatalbacterialsepsis)，故本診療方案只討論這部分內(nèi)容。 

    一、診斷

    (一)易感因素

    1.母親的病史:母親妊娠及產(chǎn)時(shí)的感染史(如泌尿道感染、絨毛膜羊膜炎等)，母親產(chǎn)道特殊細(xì)菌的定植，如B組溶血性鏈球菌(GBS)、淋球菌等。

    2.產(chǎn)科因素:胎膜早破，產(chǎn)程延長，羊水混濁或發(fā)臭，分娩環(huán)境不清潔或接生時(shí)消毒不嚴(yán)，產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)侵入性檢查等。

    3.胎兒或新生兒因素:多胎，宮內(nèi)窘迫，早產(chǎn)兒、小于胎齡兒，長期動(dòng)靜脈置管，氣管插管，外科手術(shù)，對(duì)新生兒的不良行為如挑“馬牙”、擠**、擠癰癤等，新生兒皮膚感染如膿皰病、尿布性皮炎及臍部、肺部感染等也是常見病因。

    (二)病原菌

    我國以葡萄球菌和大腸埃希菌為主，凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)主要見于早產(chǎn)兒，尤其是長期動(dòng)靜脈置管者;金黃色葡萄球菌主要見于皮膚化膿性感染;產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)感染以大腸埃希菌為主的革蘭陰性(G-)菌較常見。氣管插管機(jī)械通氣患兒以G-菌如綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、沙雷菌等多見。

    (三)臨床表現(xiàn)

    1.全身表現(xiàn)

    (1)體溫改變:可有發(fā)熱或低體溫。

    (2)少吃、少哭、少動(dòng)、面色欠佳、四肢涼、體重不增或增長緩慢。

    (3)黃疸:有時(shí)是敗血癥的惟一表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為膽紅素腦病。

    (4)休克表現(xiàn):四肢冰涼，伴花斑，股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，血壓降低，嚴(yán)重時(shí)可有彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。

    2.各系統(tǒng)表現(xiàn)

    (1)皮膚、粘膜:硬腫癥，皮下壞疽，膿皰瘡，臍周或其他部位蜂窩織炎，甲床感染，皮膚燒灼傷，瘀斑、瘀點(diǎn)，口腔粘膜有挑割損傷。

    (2)消化系統(tǒng):厭食、腹脹、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)，后期可出現(xiàn)肝脾腫大。

    (3)呼吸系統(tǒng):氣促、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則或呼吸暫停。

    (4)中樞神經(jīng)系統(tǒng):易合并化膿性腦膜炎。表現(xiàn)為嗜睡、激惹、驚厥、前囟張力及四肢肌張力增高等。

    (5)心血管系統(tǒng):感染性心內(nèi)膜炎、感染性休克。血液系統(tǒng):可合并血小板減少、出血傾向。

    (6)泌尿系統(tǒng)感染。其他:骨關(guān)節(jié)化膿性炎癥、骨髓炎及深部膿腫等。

    (四)實(shí)驗(yàn)室檢查

    1.細(xì)菌學(xué)檢查

    (1)細(xì)菌培養(yǎng):盡量在應(yīng)用抗生素前嚴(yán)格消毒下采血做血培養(yǎng)，疑為腸源性感染者應(yīng)同時(shí)作厭氧菌培養(yǎng)，有較長時(shí)間用青霉素類和頭孢類抗生素者應(yīng)做L型細(xì)菌培養(yǎng)。懷疑產(chǎn)前感染者，生后1h內(nèi)取胃液及外耳道分泌物培養(yǎng)，或涂片革蘭染色找多核細(xì)胞和胞內(nèi)細(xì)菌。必要時(shí)可取清潔尿培養(yǎng)。腦脊液、感染的臍部、漿膜腔液以及所有拔除的導(dǎo)管頭均應(yīng)送培養(yǎng)。

    (2)病原菌抗原及DNA檢測(cè):用已知抗體測(cè)體液中未知的抗原，對(duì)GBS和大腸桿菌K1抗原可采用對(duì)流免疫電泳，乳膠凝集試驗(yàn)及酶鏈免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)等方法，對(duì)已使用抗生素者更有診斷價(jià)值;采用16SrRNA基因的聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)分型、DNA探針等分子生物學(xué)技術(shù)，以協(xié)助早期診斷。

    2。非特異性檢查

    (1)白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù):出生12h以后采血結(jié)果較為可靠。WBC減少(<5×109/L)，或WBC增多(≤3d者WBC>25×109/L;>3d者WBC>20×109/L)。

    (2)白細(xì)胞分類:桿狀核細(xì)胞/中性粒細(xì)胞(immature/totalneutrophils，I/T)≥0.16。

    (3)C 反應(yīng)蛋白(CRP):為急相蛋白中較為普遍開展且比較靈敏的項(xiàng)目，炎癥發(fā)生6~8h后即可升高，≥8μg/ml(末梢血方法)。有條件的單位可作血清前降鈣素(PCT)或白細(xì)胞介素6(IL 6)測(cè)定。

    (4)血小板≤100×109/L。

    (5)微量血沉≥15mm/1h。

    (五)診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.確定診斷:具有臨床表現(xiàn)并符合下列任一條(1)血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌;(2)如果血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)出條件致病菌，則必須與另次(份)血、或無菌體腔內(nèi)、或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌。

    2.臨床診斷:具有臨床表現(xiàn)且具備以下任一條(1)非特異性檢查≥2條。(2)血標(biāo)本病原菌抗原或DNA檢測(cè)陽性。

    二、治療

    (一)抗菌藥物應(yīng)用

    1.一般原則

    (1)臨床診斷敗血癥，在使用抗生素前收集各種標(biāo)本，不需等待細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，即應(yīng)及時(shí)使用抗生素。

    (2)根據(jù)病原菌可能來源初步判斷病原菌種，病原菌未明確前可選擇既針對(duì)革蘭陽性(G+)菌又針對(duì)革蘭陰性(G-)菌的抗生素，可先用兩種抗生素，但應(yīng)掌握不同地區(qū)、不同時(shí)期有不同優(yōu)勢(shì)致病菌及耐藥譜，經(jīng)驗(yàn)性地選用抗生素。

    (3)一旦有藥敏結(jié)果，應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整，盡量選用一種針對(duì)性強(qiáng)的抗生素;如臨床療效好，雖藥敏結(jié)果不敏感，亦可暫不換藥。

    (4)一般采用靜脈注射，療程10~14d。合并GBS及G-菌所致化膿性腦膜炎(簡稱化腦)者，療程14~21d。

    2.主要針對(duì)G+菌的抗生素

    (1)青霉素與青霉素類:如為鏈球菌屬(包括GBS、肺炎鏈球菌、D組鏈球菌如糞鏈球菌等)感染，首選青霉素G。對(duì)葡萄球菌屬包括金黃色葡萄球菌和CNS，青霉素普遍耐藥，宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林(鄰氯青霉素)等。

    (2)第一、二代頭孢菌素:頭孢唑啉為第一代頭孢中較好的品種，主要針對(duì)G+菌，對(duì)G-菌有部分作用，但不易進(jìn)入腦脊液;頭孢拉定對(duì)G+和G-球菌作用好，對(duì)G-桿菌作用較弱。第二代中常用頭孢呋辛，對(duì)G+菌比第一代稍弱，但對(duì)G-及β 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性強(qiáng)，故對(duì)G-菌更有效。

    (3)萬古霉素:作為二線抗G+菌抗生素，主要針對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)。

    3.主要針對(duì)G-菌的抗生素

    (1)第三代頭孢菌素:優(yōu)點(diǎn)是對(duì)腸道桿菌最低抑菌濃度低，極易進(jìn)入腦脊液，常用于G-菌引起的敗血癥和化腦，但不宜經(jīng)驗(yàn)性地單用該類抗生素，因?yàn)閷?duì)金葡菌、李斯特桿菌作用較弱，對(duì)腸球菌完全耐藥。常用:頭孢噻肟、頭孢哌酮(不易進(jìn)入腦脊液)、頭孢他啶(常用于綠膿桿菌敗血癥并發(fā)的化腦)、頭孢曲松(可作為化腦的首選抗生素，但新生兒黃疸時(shí)慎用)。

    (2)哌拉西林:對(duì)G-菌及GBS均敏感，易進(jìn)入腦脊液。

    (3)氨芐西林:雖為廣譜青霉素，但因?qū)Υ竽c埃希菌耐藥率太高，建議對(duì)該菌選用其他抗生素。

    (4)氨基糖苷類:主要針對(duì)G-菌，對(duì)葡萄球菌滅菌作用亦較好，但進(jìn)入腦脊液較差。阿米卡星因?qū)π律鷥阂自斐啥拘?、腎毒性，如有藥敏試驗(yàn)的依據(jù)且有條件監(jiān)測(cè)其血藥濃度的單位可以慎用，不作為首選，并注意臨床監(jiān)護(hù)。奈替米星的耳腎毒性較小。

    (5)氨曲南:為單環(huán)β 內(nèi)酰胺類抗生素，對(duì)G-菌的作用強(qiáng)，β 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，不良反應(yīng)少。

    4.針對(duì)厭氧菌:用甲硝唑。

    5.其他廣譜抗生素

    (1)亞胺培南+西司他丁:為新型β內(nèi)酰胺類抗生素(碳青霉烯類)，對(duì)絕大多數(shù)G+及G-需氧和厭氧菌有強(qiáng)大殺菌作用，對(duì)產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌有較強(qiáng)的抗菌活性，常作為第二、三線抗生素。但不易通過血腦屏障，且有引起驚厥的副作用，故不推薦用于化膿性腦膜炎。

    (2)帕尼培南+倍他米隆:為另一種新型碳青霉烯類抗生素，抗菌譜與亞胺培南+西司他丁相同。

    (3)環(huán)丙沙星:作為第三代喹諾酮藥物，對(duì)G-桿菌作用超過第三代頭孢和氨基糖苷類抗生素，對(duì)MRS、支原體、厭氧菌均有抗菌活性，是作為同類藥物的首選。當(dāng)其他藥物無效并有藥敏依據(jù)時(shí)可用該藥。

    (4)頭孢吡肟:為第四代頭孢菌素，抗菌譜廣，對(duì)G+及G-均敏感，對(duì)β 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，且不易發(fā)生耐藥基因突變，但對(duì)MRS不敏感。

    (二)清除感染灶

    臍炎局部用3%過氧化氫、2%碘酒及75%酒精消毒，每日2~3次，皮膚感染灶可涂抗菌軟膏?？谇徽衬ひ嗫捎?%過氧化氫或0。1%~0。3%雷佛爾液洗口腔，每日2次。

    (三)保持機(jī)體內(nèi)、外環(huán)境的穩(wěn)定

    如注意保暖、供氧、糾正酸堿平衡失調(diào)，維持營養(yǎng)、電解質(zhì)平衡及血循環(huán)穩(wěn)定等。

    (四)增加免疫功能及其他療法

    早產(chǎn)兒及嚴(yán)重感染者可用靜注免疫球蛋白(IVIG)200~600mg/kg，每日1次，3~5天。嚴(yán)重感染者尚可行換血療法。

中華兒科雜志2003年12月第41卷第12期