咳嗽、盜汗4個(gè)月，雙側(cè)胸腔積液20日”突發(fā)死亡
　　性別: 男 年齡: 62 歲  詳見愛愛醫(yī)論壇: http://m.hiva4.cn/bbs/thread-1930511-1.html
　　主訴: 因咳嗽、盜汗4個(gè)月，雙側(cè)胸腔積液20日，于1992年7月14日入院。
　　現(xiàn)病史: 患者自1992年3月始咳嗽，咯白痰，夜間盜汗明顯，未診治。6月18日勞累后，感心前區(qū)劇痛，伴左肩酸麻，胸悶，痰中帶血絲，外院行心電圖（ECG）檢查，擬診為“心肌梗死”，對癥治療后緩解。1周后查胸片：雙側(cè)少量胸腔積液。6月26日始予以利福平、青霉素、鏈霉素和頭孢唑啉等治療。7月2日突然高熱，體溫達(dá)39.9。C，對癥治療無效，7月8日停藥，2日后體溫持續(xù)在37.5~37.9。C，胸透示雙側(cè)胸腔積液增多，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。
　　既往史: 患者曾因視力減退、頭痛16年于1978年7月1日入我院神經(jīng)外科，診為“垂體瘤”，并行手術(shù)切除，術(shù)后病理報(bào)告為垂體嫌色細(xì)胞腺瘤。未行激素替代治療，能勝任日常工作及參加體育活動(dòng)。1985年11月初，勞累著涼后嘔吐，納少，四肢發(fā)抖于當(dāng)年12月13日入我院內(nèi)分泌科，診為“垂體前葉功能減低危象前期”。予**、甲狀腺素片替代治療好轉(zhuǎn)，出院時(shí)分別用**5mg/d，甲狀腺素片20mg/d至本次入院。無高血壓、心臟病病史，無結(jié)核及接觸史。
　　體格檢查: T36.7。C，P90次/分，R16次/分，BP140/90mmHg。靜臥位，表情淡漠，答問切題，無呼吸困難。毛發(fā)及眉毛稀疏，無腋毛和**。頸軟，甲狀腺不大，氣管居中。雙下肺叩清，呼吸音減弱，聞及濕啰音，心界不大，心律90次/分，心律齊，未聞及雜音。肝脾未及，腹水征（陰性），下肢無水腫。
　　輔助檢查: 血紅蛋白84~98g/L，白細(xì)胞7.2~13.5×109/L，中性0.61~0.71。尿、糞常規(guī)正常。血鉀4.0mmol/L，鈉135mmol/L，氯104mmol/L，血鈣6.9mg%，磷2.0mg%。血肌酐0.8mg%，尿素氮7mg%。丙氨酸氨基移換酶（ALT）5IU/L，BiL＜1.0%，白蛋白/球蛋白（A/G）2.8/3.6。空腹血糖4.6mmol/L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）65mm/l h，T3 0.71mg/L，T4 0.05mg/L ,TSH 0.9U/L。結(jié)核菌素試驗(yàn)（OT試驗(yàn)）1：10 000（—）。胸腔積液檢查：細(xì)胞總數(shù)1 760~2 960，白細(xì)胞1 550~ 1 710，單核0.65~0.82，多核0.18~0.35，黎氏反應(yīng)（+），蛋白4.1%~4.8%；抗酸菌涂片（—），培養(yǎng)（—）。血?dú)夥治觯簆H7.50，PaCO2 2.68kPa（20.1mmHg），PaO2 13.28kPa（99.6mmHg）,HCO3 15.9mmol/L。痰細(xì)菌培養(yǎng)1次為陰溝桿菌90%，痰抗酸菌3次（—），血培養(yǎng)2次（—）。肺核素灌注及下肢核素顯像：肺內(nèi)無明顯缺損區(qū)，下肢及盆腔靜脈未見血栓形成。心電圖（ECG）：肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，余未見異常。超聲心動(dòng)圖未來得及做。
　　初步診斷: 垂體前葉功能減低危象前期。
　　診斷依據(jù):
　　鑒別診斷:
　　診療過程: 入院后予以頭孢呋辛（西力欣）1.5g/d靜脈滴注，口服硝酸異山梨酯（消心痛），硝苯地平（心痛定）及**5mg/d，甲狀腺素片20mg/d，次日體溫達(dá)38.3。C，并出皮疹，停西力欣，1日后疹退，體溫持續(xù)37.3~37.7。C，盜汗明顯，但一般情況好，生命體征平穩(wěn)。于7月22日予異煙肼、利福平、鏈霉素治療，當(dāng)日上午，病人覺發(fā)冷，測體溫為39。C，BP 110/60mmHg，神志清晰，心肺體征同前，以物理降溫，體溫仍高達(dá)40.4。C，但神志清晰，BP 118/60mmHg，心律104次/分，晚21：30病人“咳嗽”一聲，隨即面色蒼白，呼吸心跳停止，終因搶救無效于7月22日死亡。死亡診斷：①心源性猝死。②雙側(cè)胸腔積液原因不明，結(jié)核性胸膜炎可能大，肺梗死？③冠心病，心肌梗死？心力衰竭？④垂體嫌色細(xì)胞瘤術(shù)后，垂體前葉功能減低危象？
　　討論內(nèi)容:  1、該患者的診斷可能是那些疾??？那個(gè)診斷可能性最大？
　　2，還有那些理化檢查對診斷本病有幫助？
　　cyx4756燕南飛 <http://m.hiva4.cn/bbs/space.php?uid=350362>版主分析:  詳見愛愛醫(yī)論壇: http://m.hiva4.cn/bbs/thread-1930511-1.html
　　一、病例特點(diǎn)：
　　1.老年男性，慢性病程急性加重
　　2.患者以咳嗽、盜汗4個(gè)月，雙側(cè)胸腔積液20日入院，治療過程當(dāng)中伴有發(fā)熱、前區(qū)劇痛，伴左肩酸麻，胸悶，痰中帶血絲，于抗炎、不足量抗結(jié)核、擴(kuò)冠脈、激素及代替治療無效。伴有雙側(cè)胸腔積液。
　　3.體格檢查： T36.7。C，P90次/分，R16次/分，BP140/90mmHg。表情淡漠，毛發(fā)及眉毛稀疏，無腋毛和**。甲狀腺不大，氣管居中。雙下肺叩清，呼吸音減弱，聞及濕啰音，心界不大，心律90次/分，心律齊，未聞及雜音。肝脾未及，腹水征（陰性），下肢無水腫。
　　4.輔助檢查：輔助檢查: 血紅蛋白84~98g/L，白細(xì)胞7.2~13.5×109/L，中性0.61~0.71。尿、糞常規(guī)正常。血鉀4.0mmol/L，鈉135mmol/L，氯104mmol/L，血鈣6.9mg%，磷2.0mg%。血肌酐0.8mg%，尿素氮7mg%。丙氨酸氨基移換酶（ALT）5IU/L，BiL＜1.0%，白蛋白/球蛋白（A/G）2.8/3.6?？崭寡?.6mmol/L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）65mm/l h，T3 0.71mg/L，T4 0.05mg/L ,TSH 0.9U/L。結(jié)核菌素試驗(yàn)（OT試驗(yàn)）1：10 000（—）。胸腔積液檢查：細(xì)胞總數(shù)1 760~2 960，白細(xì)胞1 550~ 1 710，單核0.65~0.82，多核0.18~0.35，黎氏反應(yīng)（+），蛋白4.1%~4.8%；抗酸菌涂片（—），培養(yǎng)（—）。血?dú)夥治觯簆H7.50，PaCO2 2.68kPa（20.1mmHg），PaO2 13.28kPa（99.6mmHg）,HCO3 15.9mmol/L。痰細(xì)菌培養(yǎng)1次為陰溝桿菌90%，痰抗酸菌3次（—），血培養(yǎng)2次（—）。肺核素灌注及下肢核素顯像：肺內(nèi)無明顯缺損區(qū)，下肢及盆腔靜脈未見血栓形成。心電圖（ECG）：肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，余未見異常。
　　5既往有垂體嫌色細(xì)胞腺瘤、垂體前葉功能減低危象前期病史，無高血壓、心臟病病史，無結(jié)核及接觸史
　　二、診斷及鑒別診斷
　　診斷：
　　1.垂體危象
　　2.垂體功能減低綜合癥
　　3.冠心病：急性心肌梗死待排
　　4.肺結(jié)核待排
　　鑒別診斷：從患者既往史及已行手術(shù)治療病理結(jié)果，診斷應(yīng)該是比較明確的。唯一考慮的就是死因，因?yàn)榛颊邇H作心電圖，估計(jì)應(yīng)該是十二導(dǎo)聯(lián)的吧。沒做十八導(dǎo)聯(lián)心電圖和心肌酶、肌鈣蛋白檢查。故是否非ST段抬高型心梗無從判斷。本人覺得不能完全排除。當(dāng)然，垂體危象隨時(shí)也可以導(dǎo)致心跳呼吸驟停。兩者都有可能。