病例資料

    患者，女，62歲。因右手食指起皮疹伴瘙癢2年余，間斷咯血、右側(cè)胸痛近1年，發(fā)熱2個月余，于2012年3月1日收入院，患者緣于2010年2月無明顯誘因右手食指根部出現(xiàn)一米粒大小紅色丘疹，伴輕度瘙癢，患者反復(fù)搔抓皮損漸增大呈4cm×5cm大小、邊界清楚的暗紅色結(jié)節(jié)，明顯高出皮面，表面粗糙不平，間斷有淡黃色膿性液體滲出，患者遂于2010年5月17日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院皮膚科，行皮損病理活檢示：混合細胞肉芽腫，PAS染色可疑孢子，診斷考慮“孢子絲菌病”， 予以碘化鉀10ml 每日3次口服。此后患者皮損無明顯好轉(zhuǎn)，且逐漸增大，呈暗紅色斑塊，中央出現(xiàn)囊腫，伴波動感，表面較多白色鱗屑，皮損瘙癢顯著。2011年4月突然出現(xiàn)咯血，為少量鮮紅色血絲，最多時為5ml/次，無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸部疼痛，放射至背部，同時出現(xiàn)夜間間斷性發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，就診于我院呼吸科，行胸部CT示：右肺多發(fā)塊影，右側(cè)部分胸膜增厚。予以利福平、異煙肼、鹽酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺診斷性抗結(jié)核治療，同時予以可樂必妥抗感染及氨甲苯酸止血對癥治療，1周后效果不佳停用。后行血液培養(yǎng)：革蘭陽性人葡萄球菌生長。血瘧原蟲涂片陰性。反復(fù)痰液檢查培養(yǎng)及抗酸染色陰性，未檢出放線菌。后行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢提示：（右肺）慢性局灶性化膿性（慢性膿腫）伴菌落形成。診斷為：放線菌感染。皮膚科會診行皮損病理檢查結(jié)果示：“考慮放線菌病”。

    入院后遂予青霉素9.6MIU 靜滴每日2次及鹽酸頭孢吡肟2g靜滴每日2次，復(fù)方新諾明0.96g 口服每日2次抗感染，氨甲環(huán)酸0.4g靜滴每日2次，口服樂松、思維普止痛。5次予青霉素1.6MIU加50ml生理鹽水中胸腔內(nèi)注入，行2次纖支鏡，鉗取較多壞死組織并同時用0.8MIU加入50ml生理鹽水中灌洗。手指皮損處清創(chuàng)后予青霉素稀釋后敷傷口處，并每日更換輔料。2周后患者癥狀緩解，手指處傷口愈合好，治療1個月后，患者因經(jīng)濟困難，自動出院。出院診斷：肺放線菌病。囑出院后繼續(xù)予青霉素治療。2個月后門診復(fù)查胸片示病灶有所吸收。門診隨訪1年痊愈，停止治療。

    病例討論

    肺放線菌病是放線菌引起的肺部慢性化膿性肉芽腫性疾病，臨床較少見，發(fā)病率目前尚不清楚。放線菌病大多數(shù)由以色列放線菌引起的慢性化膿性肉芽腫病變。以色列放線菌是一種厭氧的絲狀菌，菌絲結(jié)集成1～2nm大小黃白色“硫磺”顆粒。將顆粒加水或氫氧化鉀液鏡檢，可見排列放線狀菌絲，其末端呈膨大棒狀。革蘭染色陽性，抗酸染色陰性。做厭氧培養(yǎng)分離到放線菌。本病臨床表現(xiàn)多為起病緩慢，無發(fā)熱或不規(guī)則低熱，全身不適，輕微咳嗽。病變累及胸膜時，可有胸痛或膿胸，癥狀加重，可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)?？瑞ひ耗撔蕴?，咯血。X線呈支氣管肺炎的表現(xiàn)：雙側(cè)或單側(cè)肺野出現(xiàn)大小不等的斑片狀影，以中下肺為著。組織病理學(xué)特點為化膿性肉芽腫，膿腫內(nèi)可見放線菌顆粒，顆粒外周上皮樣細胞，巨細胞等，包繞纖維組織。該病早期診斷困難，誤診率高，應(yīng)與肺癌、肺結(jié)核、肺炎和支氣管擴張鑒別。治療首選大劑量青霉素，療程要長，也可選用磺胺、潔霉素、紅霉素、四環(huán)素。

    本例患者為老年女性，主訴為右手食指起皮疹伴瘙癢2年余，間斷咯血、右側(cè)胸痛近1年，發(fā)熱2個月余。我科先按肺結(jié)核治療1周無好轉(zhuǎn)，在我院CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)確診為肺放線菌病。經(jīng)大劑量青霉素長期靜滴治療，病情好轉(zhuǎn)，通過纖支鏡清除氣管內(nèi)壞死組織、局部灌藥治療并于青霉素胸腔內(nèi)注藥等治療，加快病灶愈合，值得應(yīng)用。

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