小腸出血占整個(gè)消化道出血的3%～5%，可以表現(xiàn)為便血和黑便。由于相對(duì)少見，且因小腸是消化系統(tǒng)最長(zhǎng)的器官，同時(shí)走形迂曲，導(dǎo)致小腸出血的病因診斷困難?；颊叱３Ｐ枰啻屋斞?，反復(fù)住院，并經(jīng)受很多檢查，導(dǎo)致醫(yī)療資源消耗，患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。我們擬對(duì)小腸出血的病因分類及各種診斷方法的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行概述，為小腸出血的病因分析及臨床決策提供參考。

    一、小腸出血的病因

    小腸出血在臨床上常表現(xiàn)為原因不明的消化道出血，雖診斷困難，但導(dǎo)致小腸出血的病變類型與其他部位的出血類型類似，包括腫瘤、血管病變、炎癥性病變、憩室、克羅恩病（ CD）以及一些少見疾病。

    1.小腸腫瘤：

    小腸腫瘤是我國(guó)小腸出血的常見病因，占到小腸出血病因的14%～40% ，男女比例2:1，主要表現(xiàn)為腹痛、梗阻、消化道出血，是30～50歲年齡組小腸失血的常見原因。可以表現(xiàn)為急性失血，也可以僅表現(xiàn)為缺鐵性貧血。原發(fā)性小腸惡性腫瘤可起源于任何一種小腸細(xì)胞，常見類型為腺癌、類癌、淋巴瘤、間質(zhì)瘤。其中間質(zhì)瘤的血運(yùn)豐富，?？杀憩F(xiàn)為急性大量出血，腺癌、類癌、淋巴瘤常表現(xiàn)為慢性失血。

    2.小腸憩室：

    引起小腸出血的主要是Meckel憩室。Meckel憩室是卵黃囊的殘留物，一般處于回盲部100 cm以內(nèi)，憩室中異位的胃組織分泌酸性液體，可能為導(dǎo)致潰瘍并引起急性消化道出血的原因，男女發(fā)病比例為2:1，是年齡小于25歲小腸出血最常見原因。常常表現(xiàn)為急性失血，少量出血不是憩室出血的特點(diǎn)。憩室出血和憩室炎癥是兩個(gè)病理狀態(tài)，所以憩室出血常常表現(xiàn)為無痛性出血，且由于憩室出血量大，常伴血液動(dòng)力學(xué)改變。

    3.小腸血管發(fā)育不良：

    這是西方國(guó)家小腸出血的最常見原因，在我國(guó)也是常見病因，發(fā)病率隨年齡而升高，多見于年齡大于60歲的老年患者，發(fā)病機(jī)制主要是靜脈回流受阻，毛細(xì)血管襻擴(kuò)張。血管發(fā)育不良可以表現(xiàn)為急性出血或糞便潛血陽性，出血形式多樣，根據(jù)臨床特點(diǎn)推測(cè)對(duì)診斷無益，顯性出血常為間歇性，但貧血長(zhǎng)期存在，多無腹痛和體重下降等伴隨癥狀，這些患者常反復(fù)住院，多次輸血，診斷困難，對(duì)于醫(yī)生來講很有挑戰(zhàn)性。

    4.潰瘍、炎性病變及其他原因：

    潰瘍或其他小腸炎性病變可導(dǎo)致急劇或緩慢的消化道失血，以CD最為典型，CD可以引起顯性失血，但以慢性失血所致缺鐵性貧血更為常見。隨著非甾體消炎藥（ NSAIDs）在心腦血管、骨關(guān)節(jié)疾病患者中的廣泛使用，NSAIDs所致的小腸損傷比預(yù)計(jì)的更為普遍。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在服用半年NSAIDs的人群中，8%會(huì)有小腸潰瘍形 成，而且其中大多數(shù)并不伴有胃十二指腸潰瘍，患者常常表現(xiàn)為缺鐵性貧血和便血。此外，白塞綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可引起小腸血管炎，引起小腸出血。

    二、小腸出血的診斷策略

    小腸出血的診斷極富挑戰(zhàn)性，臨床上常用的診斷技術(shù)包括小腸氣鋇雙重造影、CT小腸成像（CTE）、核素掃描、血管造影、膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡，必要時(shí)還會(huì)借助術(shù)中內(nèi)鏡。這些技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，總的來講，核素掃描和血管造影在活動(dòng)性出血時(shí)陽性率高，前者的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)Meckel憩室的診斷，后者可同時(shí)為患者提供治療機(jī)會(huì)。小腸氣鋇雙重造影因診斷率低，已不作為常規(guī)應(yīng)用CTE對(duì)CD和小腸腫瘤的診斷價(jià)值大。膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡是革命性的進(jìn)步，可以提供對(duì)全小腸的檢查，前者因無創(chuàng)、診斷率高，已經(jīng)作為小腸出血的首選檢查技術(shù)，后者不僅可以用于觀察，還可活檢確定病因和鏡下止血。膠囊內(nèi)鏡的主要問題是膠囊滯留，小腸鏡檢查有可能導(dǎo)致急性胰腺炎和穿孔的發(fā)生。

    對(duì)于不明原因消化道出血患者，在考慮小腸出血之前，復(fù)查胃腸鏡至關(guān)重要，因?yàn)楹芏嗄z囊內(nèi)鏡和小腸鏡發(fā)現(xiàn)的出血病變均位于食管、胃、結(jié)腸，均系常規(guī)胃腸鏡漏診，這些漏診的病例往往可以在復(fù)查內(nèi)鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)。漏診主要是由于：病變出血速度慢或間斷出血；操作醫(yī)生對(duì)血管病變不認(rèn)識(shí)；腸鏡檢查時(shí)腸道準(zhǔn)備差和血跡影響觀察。

    當(dāng)復(fù)查胃腸鏡陰性后，檢查重點(diǎn)就應(yīng)擴(kuò)展至小腸，檢查方法的選擇取決于出血的嚴(yán)重程度、患者的年齡以及已進(jìn)行的檢查。年齡為不明原因消化道出血診斷策略中主要的患者相關(guān)因素。對(duì)于小于25歲的患者，Meckel憩室是最常見的小腸出血原因；30～50歲年齡組，最常見的病變?yōu)樾∧c腫瘤；60歲以上患者，NSAIDs小腸病和小腸血管發(fā)育不良是主要原因。若出血量大，可進(jìn)行核素掃描和（或）血管造影，二者對(duì)活動(dòng)性出血的定位診斷價(jià)值大。對(duì)于出血速度慢或者隱源性出血，若不存在小腸梗阻，則進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查，若膠囊內(nèi)鏡有陽性發(fā)現(xiàn)，可進(jìn)行小腸鏡取活檢或手術(shù)明確診斷；若存在小腸梗阻，可進(jìn)行CT小腸造影檢查，若有陽性發(fā)現(xiàn)，可進(jìn)行小腸鏡或手術(shù)確診。若多項(xiàng)檢查均陰性，而患者存在反復(fù)出血或嚴(yán)重的缺鐵性貧血，可考慮重復(fù)膠囊內(nèi)鏡檢查，但如果出血為持續(xù)性，多項(xiàng)檢查仍未明確診斷，并需持續(xù)輸血治療者，則應(yīng)行外科手術(shù)及術(shù)中內(nèi)鏡明確。

    三、結(jié)語

    隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，尤其是膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡技術(shù)的出現(xiàn)，臨床醫(yī)生對(duì)小腸出血的診斷水平有了很大提高，但需要強(qiáng)調(diào)的是，盡管采用了所有的檢查方法，仍有20%的患者始終無法明確出血的原因，仍需廣大同仁共同努力，以提高我國(guó)小腸出血的總體診斷水平。