去年10月，美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)和美國病理家學(xué)會(huì)發(fā)布了更新的HER2檢測(cè)綜合指南，這是繼2007年之后首次的更新指南。這一新的報(bào)告對(duì)以往進(jìn)行了總結(jié)，為觀察近6年來抗HER2治療和檢測(cè)的進(jìn)程提供了機(jī)會(huì)。

　　Nancy E.Davidson教授（腫瘤學(xué)教授，匹茲堡大學(xué)腫瘤研究所和UPMC癌癥中心主任、癌癥研究副校長）針對(duì)該項(xiàng)指南更新及后續(xù)內(nèi)容發(fā)表了自己的看法：

　　有人會(huì)問，這次更新有什么新的內(nèi)容，為什么現(xiàn)在需要更新指南？在過去的幾年里，關(guān)于乳腺癌HER2信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路有了許多新的內(nèi)容，繼曲妥單抗后，美國市場(chǎng)上又出現(xiàn)了3種新的抗HER2藥物——拉帕替尼、帕妥珠單抗和ado-曲妥單抗emtansine。越來越多的人意識(shí)到，明確與治療方案相匹配的預(yù)測(cè)性標(biāo)志物的重要性。大家也更清楚地認(rèn)識(shí)到，發(fā)表和翻譯這類文章的迫切需要。

　　諸多優(yōu)勢(shì)

　　新的指南有諸多優(yōu)勢(shì)：

　　首先，他們強(qiáng)烈推薦在需要進(jìn)行系統(tǒng)治療的侵襲性原發(fā)性乳腺癌患者中進(jìn)行檢測(cè)。

　　其次，他們指導(dǎo)我們應(yīng)該如何做檢測(cè)，以及如何解讀檢測(cè)結(jié)果，關(guān)注經(jīng)常使用的免疫組化和原位混合法來監(jiān)測(cè)蛋白表達(dá)和DNA擴(kuò)增。

　　第三，他們清楚地將靶向抗HER2藥物與腫瘤的HER2狀態(tài)聯(lián)系在一起。以前那種主觀應(yīng)用靶向治療藥物（如曲妥珠單抗）的日子已經(jīng)一去不返了。

　　最后，指南強(qiáng)調(diào)了檢測(cè)過程中腫瘤學(xué)家和病理學(xué)家的合作的重要性以及將患者置于討論的中心的重要性。

　　當(dāng)然，這些不是該主題的所有內(nèi)容，因?yàn)樵擃I(lǐng)域的發(fā)展非?？臁＿@些指南確實(shí)還留給我們繼續(xù)去發(fā)展的空間。例如，我們?cè)谕ㄟ^轉(zhuǎn)錄譜進(jìn)行的多基因試驗(yàn)領(lǐng)域內(nèi)取得了驚人的進(jìn)步。2013年HER2試驗(yàn)指南不推薦將這一試驗(yàn)作為選擇或放棄抗HER2治療的標(biāo)準(zhǔn)，但是好像RNA多通路試驗(yàn)可能最終將成為我們?cè)囼?yàn)的備選方案。

　　更有趣的是，考慮到HER2基因很少發(fā)生突變，新一代的測(cè)序方法是否能夠迅速應(yīng)用到抗HER2治療當(dāng)中。我們需要研發(fā)一些可以重復(fù)的、可信的檢測(cè)來幫助我們進(jìn)行臨床決策，因?yàn)樵谖覀冿w速發(fā)展新技術(shù)的同時(shí)不應(yīng)該拋開患者。

　　新的挑戰(zhàn)

　　這些指南也預(yù)示著我們需要對(duì)預(yù)測(cè)標(biāo)志物進(jìn)行評(píng)估。我們推薦在IV期患者中對(duì)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行組織活檢來檢測(cè)HER2狀態(tài)。

　　2013年我們未預(yù)期到的一個(gè)發(fā)現(xiàn)是乳腺癌另一個(gè)危險(xiǎn)基因的突變，即ESR1。該基因編碼雌激素受體—α蛋白。這些ESR1基因突變極少出現(xiàn)在原發(fā)性乳腺癌中，但是在接受輔助內(nèi)分泌治療的轉(zhuǎn)移性癌患者中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)。該發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了乳腺癌的動(dòng)態(tài)性。乳腺癌的自然史較長，多種干預(yù)措施能夠改變腫瘤的特性。

　　腫瘤異質(zhì)性方面也存在很多挑戰(zhàn)，包括瘤內(nèi)異質(zhì)性、不同轉(zhuǎn)移灶的異質(zhì)性和隨時(shí)間改變的異質(zhì)性。關(guān)于HER2狀態(tài)如何隨時(shí)間變化以及連續(xù)HER2靶向治療后HER2狀態(tài)改變的作用機(jī)制，目前我們知道的很少。關(guān)于如何評(píng)估每個(gè)患者來指導(dǎo)臨床實(shí)踐，我們知道的就更少了。

　　對(duì)于該指南的下一個(gè)版本，我們還有什么其他的希望？迄今為止，除了通過免疫組化或原位混合法的基因拷貝數(shù)監(jiān)測(cè)HER2表達(dá)外，尋找抗-HER2治療的敏感性或抵抗性標(biāo)志物還沒有進(jìn)展。我們希望，這些標(biāo)志物能很快出現(xiàn)，并迅速確定檢測(cè)方法和應(yīng)用指南。

　　進(jìn)行中的研究

　　最后，盡管通過積極的HER2試驗(yàn)來選擇抗HER2靶向治療方法的范例已經(jīng)很完善了，但是我們不應(yīng)該忘記曲妥珠單抗輔助治療試驗(yàn)中的發(fā)現(xiàn)：HER2“正常”表達(dá)的腫瘤患者很少對(duì)曲妥單抗治療有效。這一發(fā)現(xiàn)將在一個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)中進(jìn)行進(jìn)一步探索：在常規(guī)試驗(yàn)和目前的臨床推薦不適合應(yīng)用抗HER2治療的患者中，比較曲妥單抗和不應(yīng)用曲妥單抗的療效。

　　這一試驗(yàn)和許多正在進(jìn)行中的二代抗HER2靶向輔助治療試驗(yàn)的結(jié)果將更方便我們對(duì)HER2試驗(yàn)和靶向治療的理解、評(píng)價(jià)和應(yīng)用。