一項(xiàng)新的研究顯示，對(duì)伴有隱源性卒中的患者來(lái)說(shuō)，經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢測(cè)卵圓孔未閉(PFO)的作用優(yōu)于經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)，并且TCD可以進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層用于指導(dǎo)是否進(jìn)行PFO封堵的臨床決策。該研究結(jié)果公布于2014年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）。

    加拿大安大略省倫敦市西安大略大學(xué)的Robarts研究所卒中預(yù)防和動(dòng)脈粥樣硬化研究中心主任、資深作家J.DavidSpence博士說(shuō)：“我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱多普勒超聲的診斷作用更好，因?yàn)樗拿舾行愿卟⒖稍试S風(fēng)險(xiǎn)分層。TEE仍然能用于診斷其他心臟原因?qū)е碌淖渲校缱笮亩ɑ蛐呐K瓣膜問(wèn)題。因此這些診斷技術(shù)是互補(bǔ)的。”

    反常栓塞

    Spence博士在新聞發(fā)布會(huì)上解釋說(shuō)：“反常栓塞是心臟病學(xué)家不情意相信，而神經(jīng)病學(xué)家卻了如指掌的事情。”PFO血栓和通過(guò)PFO的深靜脈血栓導(dǎo)致了4.5%-5%卒中發(fā)生。

    不幸的是，25%的人伴有PFO，這意味著PFO在80%的卒中患者中是一個(gè)“無(wú)辜的旁觀者”。甚至在隱源性卒中患者中，約一半患者伴有PFO。是否關(guān)閉PFO以預(yù)防反常栓塞的問(wèn)題已經(jīng)被證明是難以回答的。迄今為止，包括CLOSURE-I、RESPECT與PC試驗(yàn)在內(nèi)的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。

    Spence博士指出，迄今為止，所有隨機(jī)試驗(yàn)的Meta分析都未顯示關(guān)閉PFO的裨益。這可能是由于統(tǒng)計(jì)效能的問(wèn)題，如果正在接受治療的一半患者沒(méi)有這一問(wèn)題，則很難顯示出臨床裨益。

    而PFO封堵也并非沒(méi)有危險(xiǎn)，其并發(fā)癥包括心房顫動(dòng)、手術(shù)器械引起的主動(dòng)脈瓣或股動(dòng)脈閉塞或器械血栓，其中一些情況可以致命。因此我們需要在PFO的患者中鑒別出那些更可能患卒中的患者，從而更有可能對(duì)癥治療。

    Spence博士表示，2008年發(fā)表的一篇文章概述了與隱源性卒中相關(guān)的若干因素，應(yīng)該能提供發(fā)現(xiàn)反常栓塞的指標(biāo)。當(dāng)存在以下因素時(shí)應(yīng)考慮反常栓塞可能：年輕患者無(wú)其他已知卒中致病原因、起病時(shí)呼吸困難或心動(dòng)過(guò)速、心臟聽(tīng)診P2亢進(jìn)、長(zhǎng)途旅行或久坐史、既往深靜脈血栓、靜脈曲張或肺栓塞、Valsalva現(xiàn)象、睡眠呼吸暫?；蛐褧r(shí)卒中。

    TCD在臨床實(shí)踐中有若干用途，包括確定顱內(nèi)血管狹窄和在蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)檢測(cè)血管痙攣，并能進(jìn)行栓子檢測(cè)以對(duì)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。

    研究概述

    該研究入選340例隱源性卒中患者，將TCD鹽水試驗(yàn)（TCDSS）和TEE進(jìn)行比較。所有患者通過(guò)TCDSS確定有右向左分流，280例患者有TEE資料。Spence博士指出：“被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)的TEE漏診了15%的右向左分流，更令人吃驚的是它漏診了相當(dāng)大的分流。”

    TCD分流采用Spencer量表進(jìn)行分級(jí)，從0級(jí)（沒(méi)有發(fā)現(xiàn)右向左分流的微栓子）到5級(jí)（TCDSS發(fā)現(xiàn)≥300個(gè)微栓子）。TEE漏診的15.4%右向左分流中，25%為高級(jí)別分流。Spencer博士說(shuō)：“這些分流和風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。因此，與分流更小的患者相比，分流級(jí)別高于3級(jí)的患者在近4年隨訪中更容易發(fā)生卒中或TIA（P=0.008）。”無(wú)卒中或TIA的生存并不是由存在TEE分流(P=0.8)或存在移動(dòng)或房間隔瘤(P=0.38)所預(yù)測(cè)。

    危險(xiǎn)分層的可能性？

    當(dāng)被問(wèn)及對(duì)于這些發(fā)現(xiàn)的觀點(diǎn)時(shí)，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的前任主席、佛羅里達(dá)州邁阿密大學(xué)米勒醫(yī)學(xué)院的RalphSacco博士說(shuō)：“對(duì)于神經(jīng)病學(xué)家和心臟病學(xué)家來(lái)說(shuō)，PFO仍是一個(gè)難題。”

    RalphSacco博士說(shuō)：“我們知道，一些伴有PFO和不明原因卒中的患者會(huì)有反常栓塞。問(wèn)題是一些不明原因的卒中患者伴有PFO，但PFO可能（或不）與卒中相關(guān)，設(shè)法找出那些PFO與卒中相關(guān)的患者仍很困難。”

    在Spence博士及其同事看來(lái)，診斷PFO的不同技術(shù)之間存在差異。Sacco博士說(shuō)：“研究者發(fā)現(xiàn)，在診斷隱源性卒中患者的PFO時(shí)，經(jīng)顱多普勒超聲與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖一樣好甚至更好，并且那些伴有更大分流的患者似乎有更高的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。”

    Spence博士補(bǔ)充道：“我們?nèi)圆恢赖氖侨绾谓档惋L(fēng)險(xiǎn)。目前，PFO封堵隨機(jī)試驗(yàn)尚未顯示卒中風(fēng)險(xiǎn)的顯著降低，但他們已經(jīng)很難繼續(xù)進(jìn)行，研究者已經(jīng)花費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行招募，但有時(shí)所招募患者的卒中可能（或不）與PFO有關(guān)，這就是問(wèn)題所在。”但該研究確實(shí)意味著，TCD可能用于危險(xiǎn)分層以一篇對(duì)試驗(yàn)患者進(jìn)行隨機(jī)分組。

    Sacco博士指出，由他自己的小組之前所做的一系列工作也表明，TCD診斷隱源性卒中患者PFO的作用優(yōu)于TEE。然而，正如該研究中Spence博士及其同事所做的工作一樣，他們也并沒(méi)有將TCD特性與研究結(jié)果進(jìn)行聯(lián)系。

    Sacco博士說(shuō)道：“關(guān)鍵問(wèn)題是，發(fā)現(xiàn)了PFO后怎么辦。如果他們是伴有較大PFO的年輕患者，可能有下肢血栓（可能血栓來(lái)源），我們通常會(huì)進(jìn)行抗凝治療。如果是老年患者且不太清楚血栓來(lái)源，那么進(jìn)行抗血小板治療就足夠了。指南通常首先推薦抗血小板治療，如果患者伴有其他疾病而不能使用抗血小板療法時(shí)，再推薦進(jìn)行抗凝治療。伴有反常栓塞年輕患者的PFO越大，我越會(huì)傾向于介入方法封堵PFO。”

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